张 敏 毕 会 王少艳 张 宇 闫 昕 龙 刚

高通量透析对维持性血液透析患者皮肤瘙痒的疗效观察

张 敏 毕 会 王少艳 张 宇 闫 昕 龙 刚△

目的：观察高通量透析与低通量透析在改善维持性血液透析患者皮肤瘙痒方面的临床疗效。方法：选择尿毒症皮肤瘙痒患者38例,随机分成观察组及对照组，分别行高通量透析与低通量透析治疗，每周3次，每次4 h，共观察 1年；检测透析前后患者血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、血磷、β2－微球蛋白（β2－M）及甲状旁腺素（PTH）的变化，计算溶质清除率和尿素清除指数(Kt/V值)并用可视模拟评分法（VAS）评估瘙痒程度。结果：透析后2组BUN、Cr下降率比较差异无统计学意义（P＞0．05），观察组血磷和β2－M下降率均高于对照组（P＜0．05或P＜0．01），治疗后观察组PTH下降明显，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0．05）。治疗后2组VAS评分均下降，观察组较对照组减轻更为明显（P＜0．05）。透析后观察组Kt／V均值与对照组比较差异无统计学意义（P＞0．05）。结论：高通量透析在保证对小分子毒素充分清除的基础上，增加了对于大、中分子毒素的清除，可以明显减轻维持性血液透析患者顽固性皮肤瘙痒症状。

肾透析 代谢清除率 β2微球蛋白 肌酸酐 血尿素氮 磷 瘙痒症

尿毒症性皮肤瘙痒（uremic pruritus，UP）是维持性血液透析患者常见的临床症状，发病率10%～70%[1]，多发生于胸部、项背部和前臂手掌等部位，常致患者烦躁不安，辗转难眠，严重影响生活质量。UP的发生机制目前仍不清楚，可能与继发性甲状旁腺功能亢进、血中二价阳离子浓度异常、表皮肥大细胞增生、组胺分泌异常、营养不良、大中分子毒素潴留、神经病变和缺铁性贫血等密切相关[2-3]。尿毒症患者进行常规血液透析时,一般透析膜对中分子物质的清除能力较弱，长期易出现大中分子毒素蓄积。高通量透析是目前血液透析技术的一个发展方向，其在弥散清除小分子溶质的同时，还通过对流与吸附作用增加对大中分子物质的清除。本研究旨在了解高通量透析在改善维持性血液透析患者皮肤瘙痒方面的作用，同时评估其在溶质清除及透析充分性方面的作用。

1 对象与方法

1.1研究对象 2008年12月—2009年12月在我院血透中心做维持性血液透析的尿毒症患者38例。入选标准：无合并严重心脏、肝脏、肺部疾病及其他严重慢性疾病，未妊娠，伴有皮肤瘙痒经药物或其他非透析治疗无效。排除可能引起皮肤瘙痒的其他疾病。所有患者均已接受规律性血液透析3个月以上，每周透析3次或以上，每次至少透析4 h，血流速维持在200 mL/min以上，透析13～25个月不等即出现全身皮肤瘙痒。患者的原发病主要有：慢性肾小球肾炎18例，糖尿病肾病10例，高血压肾病5例，梗阻性肾病2例，多囊肾1例，狼疮性肾病2例，均符合尿毒症诊断标准。将患者随机分为2组，2组年龄、性别、尿素氮（BUN）、甲状旁腺激素（PTH）水平比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般临床资料比较 （n＝19）

1.2方法

1.2.1透析方法 观察组采用德国Fresenius公司生产的FX60高通量透析器，材料为聚砜膜，表面积为1．4 m2，超滤系数为46 mL·h－1·mm Hg－1（1 mm Hg=0.133 kPa）；对照组采用Fresenius公司生产的F6低通量透析器，材料为聚砜膜，表面积为 1．3 m2，超滤系数为 13 mL·h－1·mm Hg－1。2 组均使用Fresenius 4008S容量控制透析机，超纯净水碳酸氢盐透析液，透析液流量500 mL/min，血流量250～300 mL/min，普通肝素抗凝。每周透析3次，每次4 h，共观察1年。

1.2.2皮肤瘙痒程度评分 采用可视模拟评分法（visual analogue scales，VAS）[3]对皮肤瘙痒程度进行评分。使用一条长约10 cm标有10个刻度的游动标尺，0分表示无瘙痒，10分表示难以忍受的瘙痒。评测时将有刻度的一侧背向患者，由患者根据自己的感觉，在0～10分之间标出自己的瘙痒程度，0～2分为优，3～5分为良，6～8分为中，＞8分为差。每个患者评分3次并取其平均值作为VAS评分。

1.2.3标本采集及检测指标 透析开始后立即从内瘘动脉端抽血。为避免再循环因素影响检测结果，透析结束时血标本应减慢血流至50 mL/min，5 min后从内瘘动脉端抽血。观测透析过程中患者血压、心率，随时询问患者主诉。每周透析前后检测血 BUN、肌酐（Cr）、血磷、β2微球蛋白（β2－M），治疗前及治疗1年后检测PTH。BUN、Cr、血磷用全自动生化分析仪检测。β2－M及PTH用放免法检测。计算尿素清除指数（Kt/V）＝－ln（Rurea-0.008t-UF/PostBM），其中 Rurea 为透析后与透析前BUN比值，t为透析时间（h），UF为透析后患者体质量下降值（kg），PostBM为透析后体质量（kg）。计算透析前后物质下降率（R%）＝100×（C前－C后）/C前，其中C前、C后分别为透析前、后物质浓度。

1.3统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料用±s表示，单组治疗前后的数据比较采用配对t检验，2组之间比较用两独立样本t检验进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12组各项生化指标下降率比较 2组BUN、Cr下降率差异无统计学意义（P＞0．05），观察组血磷、－M 的下降率高于对照组（P ＜ 0．05或 P ＜ 0．01），见表2。

表2 2组生化指标下降率比较

表2 2组生化指标下降率比较

*P ＜ 0．05，**P ＜ 0．01，表 3 同

组别对照组观察组t BUN下降率55.22±9.71 53.66±8.36 0.530 Cr下降率54.61±5.43 53.69±4.13 0.591血磷下降率22.06±8.32 30.40±14.95 2.124*β2-M下降率1.64±4.93 35.12±17.82 7.891**

2.22组治疗前后PTH水平、VAS评分比较 治疗后观察组PTH下降，且与对照组比较差异有统计学意义（P＜0．05）。与治疗前比较，治疗后2组VAS评分均有下降，观察组VAS评分较对照组下降（P＜0．01），见表 3。

表3 2组治疗前后外周血PTH、VAS评分比较

表3 2组治疗前后外周血PTH、VAS评分比较

对照组观察组t治疗前42.73±19.40 39.31±18.68 0.554治疗后43.31±19.59 27.54±19.43 2.491*t 0.589 4.059**治疗前5.66±1.53 6.29±1.50 1.252治疗后4.95±1.20 2.66±1.16 5.945**t 6.498**11.140**PTH（pmol/L） VAS 评分（分）组别

2.32组Kt/V值比较 观察组透析后Kt/V均值为（1．36±0．34），对照组透析后 Kt/V 均值为 （1．29±0．37），差异无统计学意义（t＝ 0．245，P ＞ 0．05)。

3 讨论

UP是维持性血液透析患者常见的临床症状,Pisoni等[1]曾针对11 819例透析患者做了多中心临床研究，发现66%的患者有皮肤瘙痒症状，其发生与原发疾病无关。UP发生机制尚未完全明了，高钙血症、高磷血症、高镁血症、继发性甲状旁腺功能亢进、透析前血BUN和－M高水平、透析不充分、肥大细胞增生及营养不良等多种因素均可能与其发生有关。患者肾功能衰竭时，PTH－M、晚期糖基化终末产物等大中分子物质不能降解或排泄而蓄积。除血浆PTH浓度增加可直接刺激肥大细胞增殖外，钙盐在皮肤异位沉着也可刺激肥大细胞增殖释放组织胺，导致皮肤瘙痒[4]。

高通量透析即采用高通量高生物相溶性膜透析器,可以减少血膜反应、氧化应激和炎症应激，清除方式也从低通量透析弥散为主的方式转变为弥散、对流及吸附相结合,在保证对小分子物质清除的基础上明显提高了对大、中分子溶质的清除[5]。尽管其清除效果介于低通量透析和血液透析滤过（HDF）之间，但其不需要特殊设备，治疗费用低于HDF，效价比高，具有更高的临床实用价值。本研究显示,高通量透析与低通量透析组患者透析前后小分子溶质BUN、Cr浓度均显著下降，下降率相近，差异无统计学意义，即都能有效清除维持性血液透析患者血液中的BUN、Cr等小分子溶质，且2组评价透析充分性的指标Kt/V均达到1．2，差异也无统计学意义，表明尿毒症患者应用高通量透析维持治疗可以达到较好的透析效果。

[1] Pisoni RL,Wikstrom B,Elder SJ,et al.Pruritus in haemodialysispatients:international results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS)[J].Nephrol Dial Transplant,2006,21(12):3495-3505.

[2] Narita I,Iguchi S,Omori K,et al.Uremic pruritus in chronic hemodialysis patients[J].J Nephrol,2008,21(2):161-165.

[3] Keithi-Reddy SR,Patel TV,Armstrong AW,et al.Uremic pruritus[J].Kidney Int,2007,72(3):373-377.

[4] Wikstr觟m B.Itchy skin-a clinical problem for haemodialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant,2007,22（Suppl 5）:v3-v7.

[5] Canaud B,Bragg-Gresham JL,Marshall MR,et al.Mortality risk for patients receiving hemodiafiltration versus hemodialysis:European results from the DOPPS[J].Kidney Int,2006,69(11):2087-2093.

[6] Stefoni S,Cianciolo G,Coli L,et al.Artificial kidney:status of the art and new perspectives[J].Artif Cells Blood Substit Immobil Biotechnol,2003,31(2):111-112.

Comparison between Effects of Highly Permeable Dialysis and Low Permeable Dialysis on Uremic Pruritus

ZHANG Min,BI Hui,WANG Shaoyan,ZHANG Yu,YAN Xin,LONG Gang

Department of Nephrology,Tianjin People’s Hospital,Tianjin 300121,China

Objective：To investigate the mechanism and the effect of highly permeable dialysis and low permeable dialysis on uremic pruritus.Methods：Thirty-eight patients with uremic pruritus were randomly divided into observed group and control group.All patients were

high permeable dialysis and low permeable dialysis three times/week and at 4 h/session.Patients were followed up for one year after treatment.The levels of blood urea nitrogen(BUN),creatinine(Cr),phosphate,β2-microglobulin and parathyroid hormone(PTH)were tested before and after dialysis,and the solute clearance and urea index(Kt/V value)were figured out.The degree of skin itch was evaluated by the visual analogue scales(VAS).Results:There were no significant differences in the decreased levels of BUN and Cr between observed group and control group(P＞0.05).But the decreased levels of phosphate and β2-microglobulin were superior in observed group to those of control group.There was a significant decrease in the level of PTH after one year treatment in observed group than that of control group(P＜0.05).Compared to pretreatment,skin itch was relieved in both groups,but more significant in the observed group compared with that of control group(P＜0.05).There was no significant difference in Kt/V value between the two groups(P＞0.05).Conclusion:Compared to low permeable dialysis,highly permeable dialysis,which not only cleared the micromolecule toxins,but also increased the clearance of macro-middle molecule toxins,can significantly relieve uremic pruritus.

renal dialysis metabolic clearance rate beta 2-microglobulin creatinine blood urea nitrogen phosphorus pruritus

300121 天津市人民医院肾脏内科△

E-mail:longgang@hotmail.com

（2010－01－08收稿 2010－03－08修回）

（本文编辑 闫娟）