许丽萍

8月4日,卫生部在其网站上发布关于征求《电子病历基本架构与数据标准(征求意见稿)》意见的通知,指出目前要做的就是统一全国各地的电子健康档案的标准,为全国统一电子病历打下基础。

让患者的信息在“网上跑”已经是医疗管理信息化未来发展的必然趋势。

电子病历的应用普及具有里程碑意义

在我国的任何一个地方求医,首先要面临的就是医生的问诊,无论患者针对此病已经诊断过多少次,医生大多将从头开始诊断。这一过程不仅给患者的就医增加了成本,也给医生的诊断带来难度,而这种情况即将发生改变。

《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中就明确提出:大力推进医药卫生信息化建设,将“打好三个基础、建好三级平台、提升业务应用系统”作为当前我国医药卫生信息化建设的重点。其中“打好三个基础”,第一个便是建立全国统一的、标准化的居民健康档案,第二个是建立国家电子病历的基本架构与数据标准,第三个就是建立国家卫生信息数据字典。

电子病历从内容看,主要有病历概要、门(急)诊病历记录、住院病历记录、健康体检记录、转诊记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务领域的活动记录,从时间跨度上,电子病历将覆盖一个人从生到死的全过程。

电子病历是现代医疗机构临床工作开展所必需的业务支撑系统,也是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分,目前我国电子病历标准化工作的首要目的是保证健康档案“数出有源”,有助于规范临床路径、实现医疗过程监管,促进提高医疗服务质量和紧急医疗救治能力,满足区域范围医疗卫生机构之间的临床信息交换和共享需要,实现以健康档案和电子病历为基础的区域乃至全国卫生协同,解决百姓“看病难、看病贵”等社会焦点问题,为千家万户造福。

可以说,电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物,是医院病历现代化管理的必然趋势,其在临床的初步应用,大幅提高了医院的工作效率和医疗质量。相对纸质病历而言,电子病历的好处大致有六:一是存储量大,信息完整,阅读起来比较方便;二是避免了手写“天书病历”的现象,易于患者辨认、掌握和理解;三是节约了就诊时间,减少了医务人员的工作量;四是电子病历书写必须按流程进行,可规范医生的诊疗行为;五是可以避免重复检查的发生,有效减少患者的看病费用;六是对医疗文书的管理、考核有很大的帮助作用。

电子病历何以“叫好不叫座”?

然而,尽管电子病历作为一个信息共享平台日渐普及,优势明显,在给人们带来方便的同时,如今也给医院、患者带来了新的问题与挑战,不管在我国还是国外的发展仍相对缓慢,出现“叫好不叫座”的尴尬现象。

一是电子病历难于得到法律效力承认,患者不乐意应用。建立统一的电子病历,虽然在技术上方便可行,但是我国法规目前尚未对电子签章、电子病历的规范性、有效性和法律作用作出具体统一的明文规定。也就说目前的电子病历尚不具有法律效力,一旦遇上医疗纠纷,患者会认为电子病历可能被院方篡改,从而质疑它的真实性,而且公检法机关也难于对其认可。法律上这些“盲区”导致电子病历在应用过程中出现了“叫好不叫座”的尴尬。

目前电子病历的系统后台主要由医疗机关负责创建、使用和保存,一切都在医院的控制之中,一旦出现医患纠纷,医疗单位如果在系统上进行“修改”,患者权益就很难得到保障,法律机关也难于拿到确凿的证据确认谁是谁非。

二是信息难于共享,“信息孤岛”现象明显。作为医疗信息化建设的重要组成部分,电子病历的使用正成为一种趋势。但是目前主要有三种原因,使电子病历走不出“信息孤岛”效应。其一,流程标准化问题是电子病历建设实行中的一个大难题。医疗信息化的目的就是要达到信息的整合,实现共享。但是现在大多数医疗单位都有自己的一套流程标准,流程标准不统一,比如挂号、门(急)诊、手术、住院、健康体检、转诊等方面多多少少都有不一样之处,不利于信息整合、查找、共享;其二,由于国家对于医院电子化后相关的流程、规章、制度等并没有相应的统一规范,各个软件厂商在编写程序时并没有相关的标准可以参考,因此,各个做电子病历的软件厂商都会有自己的一套产品标准,模块、功能和文档格式并不一致,各个软件相互难于兼容;其三,我国信息化的基础设施建设和发展不平衡也是医疗信息化进程的绊脚石,各个地区、各个医院的信息化水平存在很大差异,因此如何统筹平衡是摆在眼前的难题。这些“信息孤岛”导致患者就诊信息的整合与共享成了“镜花水月”,难以发挥电子病历的全部作用。

三是安全性困扰,隐私难保,影响着电子病历的推广普及。建立电子病历,需要有患者的姓名、性别、出生年月、联系电话、身份证号、家庭住址、既往病史、有无遗传等情况。然而这些信息与隐秘资料,一旦电子化被存入电脑、连入网络,年复一年,就会自动积累成非常详细的个人健康档案,在方便医患双方调看和查询的同时,也使患者的个人隐私“一览无余”。电子病历的“软肋”就是信息分布高度集中,调看、查询手段快捷,简单的复制、粘贴即可,非常便利,也使得侵犯个人隐私变得“无影无踪”。更令人担忧的是电子传输中的安全性仍难于完全保障。在网络环境中传播和存储,极易受到黑客攻击,造成资料失密、信息被盗、被删除或被改写等严重后果,因此,对电子信息安全性的担忧,在很大程度上遏制了电子病历的推广普及。即使被查出有电子信息的盗窃行为,我国的现行法律体系还没有一个相应的惩戒方法。因此,患者大多带有疑虑。

四是深度个性化应用不够,电子病历尚难挑重担。当前绝大数医院的电子病历深度还很不够,个性应用还不足,甚者也只是起到了一个“纸张记录”的作用。真正电子病历的优势不只是简单的数字记录,还能帮助医生做出正确判断,防止医生无意识错误行为。比如,医生开处方时,电子病历应会自动告诉医生某个药是否合理、是否对症、药品之间是否合理等判断,于此让计算机真正发挥大存储量、快速处理的特点、作用,减少医疗事故,如此应用才能称“深度应用”。另外,目前一些软件商开发的电子病历通用化特征过于明显,而对一些专科医院、“疑难病症”的专科则缺少深入的研究,难于适应专科医院、特殊专科对电子病历的个性化需求,这使部分医生不太乐意应用电子病历作为工作的常用工具。

五是前期投入、后期维护的费用较高,中小医院可能不堪电子病历的“重负”。据一项对全国100家规模以上的医院进行有关电子病历应用情况的调查统计,发现影响电子病历应用推广的重要因素有:资金不足无法购买相应的设备(74%),担心维修费用(44%),不清楚投资能否得到回报 (32%)。由此可见,影响电子病历发展的一个重大障碍就是使用电子病例系统可能将引起医院高额花费,甚至“吃力不讨好”。设想下,要想把有关病人的电子病历的数据从生到死的持续保存下去,持续使用,期间所要投入的维护、升级的最终成本将是非常高。这不能不令中小医院望而畏怯。

电子病历在诱惑与困惑中亟需突破应对之策

勿庸讳言,电子病历前景无疑是巨大的,具有相当诱惑力,但是在推广应用中还是有不少亟需解决的问题与挑战,解决、应对的策略,笔者以为主要有以下几点:

由权威、公正、技术成熟度高的第三方认证机构来鉴定电子病历。电子病历系统应有完善的监管系统,来保证其病历不会被删改,值得社会信赖。然而电子病历系统通常是在医疗机构的掌控之下,对于系统的设置,医院是有足够的权限的,如何监管是电子病历突破的一个关键。

因此,必须寻求第三方的监管。电子病历是医疗信息化中必须首先解决的核心问题,作为医疗信息化产业链上关键环节的CA(Certificate Authority)认证机构的权威性、公信力,以及技术成熟度、监督能力等问题,已成为电子病历是否能够获得医院机构、病患者认可的重要前提。因此,建立权威、公正、技术成熟度高的第三方认证机构很重要,国家主管机关必须要求有应用电子病历的医院与第三方认证机建立认证保证协议,医院所有的电子病历应自动保存在第三方认证机的服务器内。在出现医疗纠纷之后,医院所出示的电子病历必须与第三方机构的一致,否则将被认定为篡改。建立第三方认证机构做法将是今后电子病历发展的一个主要方向,但这个过程会比较漫长,目前全国只有两三家电子病历认证机构。

让纸质与电子暂时并用。“只有纸上才来得安全放心”的传统老观念目前仍然影响着电子病历模式进一步推广。因此,针对患者质疑在出现医疗纠纷时电子病历的真实性、可靠性的问题,比如医院管理部门可要求采取打印电子病历流程中的部分重要字据,然后让主治医生、经办医生手写签字备案,这样将能解决部分患者要“眼见为实”的担忧问题,供患者查询或发生医疗纠纷时使用,也让法律查验有据可查。两种运作方式并存,就为将来全部电子化打下基础。

以“整体战略”规范电子病历全面有序进行。电子病历实际上是一个复杂的系统工程,“三分技术,七分管理”,不是单靠技术“单兵作战”就能解决,还需要从整体上建立一种统筹、高效的国家建设管理机制,关键在于国家主管机关能否从管理体制、法律法规、思想观念等方面整体跟进。目前,电子病历信息化迫切需要国家尽快根据信息化的特点,从整体上对包括像医生的行为、医院的流程、医院的运作模式、医院间的关系等方面进行修正、规范、引导和协调,制定相关法令法规,并从产业角度统一、规范电子病历系统的开发推广标准,让一切都有章可循,这样,电子病历才可能实现广泛共享,更有发展前景。

国家扶持是关键。电子信息产业是一个十分依赖国家政策扶持的行业。电子病历在全国推广普及,更是少不了国家政策、资金的大力支持,以解决医疗机构在推广应用时普遍出现资金瓶颈的问题。纵观新加坡的公共设施建设,其中电子病历就是一项政府非常重视的建设公共项目,新加坡长期以来以“科技医疗、信息化医院”为主题来打造电子病历医疗系统,我们应该积极借鉴。

另外,为了保护病患者的隐私、合法权益,加快电子病历的普及应用,制定《电子信息安全法》《电子信息保密法》也显得迫切重要了。

美国作为全球信息化最发达的国家,在电子病历的推广上也面临着法律、标准、联网共享等诸多问题的困扰,发展并不快。因此,我国要真正全面实现电子病历还需要一个较长的过程,但是无论如何,毫无疑议,只要加强诚信宣传教育,突破传统的观念,解决技术上的关键差缺,建立规范可行、行之有效的法令制度,在一些条件具备的大城市和大医院先试行,然后逐步推广普及。电子病历具有强大深远的生命力,必然迎来阳光明媚的春天,虽然它还会面临一些未解决的挑战。