马红漫

药品价格难降低的根源,在于医疗机构盈利模式的矛盾很难有效根治。

近日,国家发改委公布了国家基本药物的零售指导价格,此次约有45%的品种价格适当下调,平均降幅12%左右。

大比例降低基本药物价格,可谓是我国医药体制改革的一次重要举措。但考虑到目前医疗机构盈利模式的瓶颈因素,惠民举措能否让高药价真正得到有效抑制,仍需拭目以待。1997年以来,我国共计实施过多达24次药品降价行为,平均降幅在15%到20%,理论累积总降价金额高达数百亿元。但每每在降价风潮过后,百姓的药价支出却难有真正降低,甚至还要为各种改头换面的新药支付更高成本。

药品价格难降低的根源在于,医疗机构的盈利模式的矛盾很难有效根治。我国财政对医疗体系的支持力度十分薄弱,大型公立医院的财政拨款只占其支出的5%-10%左右。由此导致以往任何调控药价的改革都会如同“隔靴搔痒”,难以最终奏效。对此,新医改在今年4月提出,未来三年间各级政府需要投入8500亿元用于医改五项重点改革。但问题是根据相关规划,这些资金将主要用于新农合与城镇居民医保,以及城乡医疗救助体系。扣除这些开支,能够用于覆盖医疗机构药品销售收入的资金则微乎其微。社会福利水平没有最好,只有更好。包括医疗体制在内的全部社会保障体制,理论上所需要的资金注入规模根本就是个“无底洞”。海外经验表明,对于医疗领域,政府的义务与责任固然要强化,但是这并不意味着全面的大包大揽。除了财政的大力投入外,商业中介机构的介入同样不可或缺。

近年来,以英国为代表的西方国家为维系其医疗保障体系,财政投入也节节攀升。英国在国民健康服务体系(NHS)设立之初就曾明确规定,全体英国公民除牙科手术、视力检查和配镜以外,其余一切医疗由国家免费提供,病人只需付处方费。1951年,该国全部社会福利开支不到21亿英镑。但随着人口增长和物价上涨,2002-2003年度,仅NHS开支就已经高达680亿英镑;2008年全英NHS开支约占到GDP的9.4%。虽然英国财政为医疗保障投入了大量的财力,维系了社会医疗福利的“公平”,但是其“效率”却难以保证。英国在面临医务人员大量流失的同时,广大病患也时常怨声载道,其中漫长的候诊时间成为诟病的焦点。有媒体报道,全英NHS的急诊等候时间平均为2小时,常规门诊预约为6个月,而住院手术为18个月。最夸张的一个案例是,一位两个孩子的妈妈终于接到了扁桃体手术的通知,而她预约的时间竟然是在20年前!与英国财政在医疗领域“独木难支”的窘境不同,美国医疗市场则尝试通过商业保险机构的参与,较为有效地平衡了效益与公益间的矛盾。美国人购买医疗商业保险已经成为一种习惯,而数量众多的保险机构以及种类繁多的险种也为他们提供了较大的选择空间。既然由保险公司负担病患支出,那么医生必然要在保险机构允许的范围内为病人选择最佳的药物或治疗。同时,药厂给医疗机构“回扣”的行为意味着保险公司要为此支付更多,所以后者往往会对医疗领域商业贿赂形成强有力的制约。此外,保险公司对每一种病都有设定了严格的费用报销标准,医患双方对各项开支都心知肚明,从而抑制了药价虚高,减少了医疗纠纷。

英美两国构建医疗保障体系的经验与教训,给我国医改指出参考方向。一方面,当前我国财政对医疗领域的投入仍显不足,必须要通过财税体系改革继续大力支持。另一方面,还要积极引入商业医疗保险机构,从专业角度平衡医患间信息不对称的问题;通过税收减免手段鼓励公益性民营医院发展,以避免商业诉求伤害医德事件的出现。这些措施无论对总量市场供给还是结构优化都具有积极意义。只有医疗机构的盈利模式实现合理转型,并在运作中受到第三方市场机制的约束,百姓才有可能真正告别“看病贵”的时代。