张春桂　陈　芳　陆　红　高娟玲

【关键词】心脏手术； 有创血压监测； 并发症； 护理

文章编号：1003-1383(2009)01-0114-02

中图分类号：R 654.2047

文献标识码：Bお

心脏术后患者由于所接受手术的特殊性，术后血流动力学存在着不稳定的因素［1］。而有创血压监测是心脏术后患者重要的监测手段，能准确及时反映患者血压、血容量的变化，还可以通过测压管反复采集血标本，作血气分析和其他检查等，对维持血流动力学的稳定起到了十分重要的作用。我科在2005年7月至2008年7月开展的168例心脏手术实施了有创动脉血压监测，取得了良好的护理效果，现将监护中发现的护理问题及处理总结报告如下。

资料与方法

1.一般资料本组168例，男87例，女81例，年龄2岁~65岁；瓣膜置换术97例，先天性心脏病手术67例，心腔内黏液瘤摘除术4例；桡动脉穿刺161例，足背动脉穿刺4例，股动脉穿刺3例；留置动脉导管2~7天。

2.方法所有患者均在手术室行动脉穿刺置管（桡动脉穿刺前需作Allens试验以评估尺动脉供血情况），连接含肝素稀释液的冲洗装置、监测仪等，将压力传感器置于患者腋中线或右心房水平处，进行系统校正归零后，开始进行有创血压的监测和动脉血标本采集等检查和治疗。

3.结果

本组168例，动脉导管留置2~4天152例，留置4~7天16例，发生各种并发症共58例，发生率为34.5%。其中37例患者出现血栓形成，5例患者出现栓塞表现，12例患者出现出血和渗血现象，4例患者出现局部皮肤感染前征象，由于及时发现并进行处理，患者未出现肢端肢体缺血、感染等严重并发症，除7例患者因病情严重死亡外，其余均顺利转出监护室。

并发症及其护理

1.血栓形成或栓塞有创血压监测的并发症主要为血栓的形成，发生率为20%~50%［2］。留置导管时间越长，血栓形成发生率越高；但大部分可再通，没有明显的不良后果［3］。本组37例患者在动脉导管使用过程中，由于使用的是定期肝素稀释液冲洗法，虽然整个冲洗管道充满肝素稀释液，但心动周期动脉血液压力大，反流的机会比持续冲洗大，加上护理人员冲洗不当，血液易反流凝固形成血栓，致穿刺导管内部分堵塞或完全堵塞。堵塞后的临床表现为：完全堵塞时有创血压波形消失，呈直线；不完全堵塞时，有创血压波形可正常或波辐减低，但血块已成为活塞状，抽回血或冲管时血块可以打开，但液体向相反方向流动时血块闭合［4］。处理方法为：当监测仪上压力曲线异常时，应查找原因，如果为穿刺导管内有凝血而发生部分堵塞时，应抽出凝血块加以疏通，千万不可用力推，以免造成血栓栓塞，如果不能疏通，即拔除动脉测压管，必要时重新置管。 在护理工作过程中，要定时用肝素稀释液冲洗动脉测压管，肝素稀释液的配置一般为生理盐水500 ml中加肝素1250 u，每隔30~60分钟冲洗1次，每次冲入1~2 ml，保持管道的通畅。冲洗时速度宜慢，严格控制肝素液入量，以免入量太多而造成出血。本组5例患者出现栓塞的表现：测压动脉远端皮肤苍白、肿胀、皮温稍低，即予拔除动脉导管，压迫止血后用50%硫酸镁湿敷和局部理疗；根据病情，必要时在健侧肢体重新留置动脉导管。此5例患者症状均在一周内消失，未出现局部缺血坏死现象。

2.出血和血肿套管针脱出或者部分脱出、拔除导管后压迫时间过短，容易导致局部出血、渗血或形成血肿。接头衔接不牢或脱离，也会导致出血、渗血。本组12例患者因为上述原因出现出血、渗血或血肿形成，但均因早期发现，及时处理，未造成严重后果。因此，对意识未清、烦躁患者及婴幼儿，应做好置管侧肢体约束和套管针的固定，防止套管针脱出或者部分脱出；导管各接头要衔接牢固；拔除动脉穿刺针后，局部压迫止血5~10分钟，压迫后用纱布和宽胶布加压覆盖，短期内患者如有活动，多注意局部观察，以防出血。出现血肿者用50%硫酸镁湿敷和局部理疗，均能逐渐消除血肿。在监护过程中要加强巡视，观察各连接处是否衔接紧密，穿刺针固定是否妥当，穿刺口有无出血、渗血或血肿等情况，严密观察动脉穿刺部位远端皮肤的颜色和温度有无异常，发现问题及时处理，避免造成严重后果。

3.感染留置导管可并发局部感染，严重者可引起血液感染。保留导管时间越长者，感染的发生率增加，导管留置一般不要超过1周。动脉采样是传导系统细菌污染的重要来源［4］。本组患者均未发现有与动脉置管有关的感染发生，但有4例患者局部皮肤有出现感染前征象，留置导管时间在4~6天之间，表现为导管穿刺点周围皮肤局部潮红，伴有轻微疼痛。处理方式：病情稳定者及时拔除了导管，症状较轻时注意保持局部干燥，用碘伏消毒、待干后用透气无菌膜覆盖，加强观察护理，2~3天后症状消失。因此我们在留取血标本、测压及冲洗管道等操作时，应严格遵守无菌原则，严防气体进入血管内而造成空气栓塞［5］。皮肤穿刺针处每天消毒、观察、更换无菌透气敷料。循环稳定后，应尽早拔除测压管，除去感染途径，且有利于患者活动。

护理体会

动脉血压监测结果差异受多方面因素影响。在动脉测压过程中由于病人体位的改变，导管的堵塞、脱离，测压系统未及时校正归零等原因，均会影响到监测结果的准确性。护理人员要随时了解压力波形的变化，积极排除影响监测结果准确性的因素。采取治疗方案之前，显示的动脉压数值必须与临床情况相联系，以避免潜在的医源性事故。本组通过护理人员实施科学有效的护理措施，预防和减少了并发症的发生，使患者顺利恢复，取得了满意的临床效果。

参考文献

［1］耿兢，乐涛.心脏术后有创动脉压的监测和护理［J］.实用医学临床杂志，2007，4(2)：107.

［2］余守章.临床监测学［M］.广州：广东科技出版社，1997，3-8.

［3］胡盛寿.阜外心血管外科手册［M］.北京：人民卫生出版社，2006，4-5.

［4］楚娜莎.有创血压的临床监测及护理［J］.现代中西医结合杂志，2007，16(36)：5527-5528.

［5］覃花桃，陆柳雪.有创动脉血压监测在临床中的应用［J］.右江医学，2006，34(2)：217.

(收稿日期：2008-11-07修回日期：2009-01-08)

(编辑：潘明志)