张正宇

【关键词】剖宫产瘢痕;妊娠；并发症

文章编号：1003-1383(2009)01-0092-02

中图分类号：R 714.220.451

文献标识码：Bお

剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠简称剖宫产瘢痕部妊娠(cesarean scar preancy，CSP)，是剖宫产术后远期并发症之一，临床少见。但随着近年来剖宫产率的不断攀升，其发病率有升高的趋势。此病可引起子宫破裂、腹腔内大出血，临床易误诊为不全流产、宫颈妊娠等。我院自2003年6月～2008年8月共收治此类病例4例，现回顾分析如下。

临床资料

1.一般资料回顾2003年6月～2008年8月我院收治的4例剖宫产瘢痕早期妊娠患者临床资料，年龄23～38岁，平均31岁。均有1次剖宫产史，剖宫产方式均为子宫下段横切口。剖宫产至发病时间最短1年，最长10年，平均5年。患者均无心、肺、肝、肾等慢性疾病。4例患者均有停经史，停经时间最短50天，最长62天，平均57天。停经后1例有少量阴道出血，阴道出血时间在停经后40～62天， 1例有突发性大量阴道出血，阴道出血时间在停经后52天，2例无阴道出血。4例患者临床诊断仅2例考虑“子宫瘢痕妊娠”，其余2例误诊为“不全流产”及“宫内早孕”。

2.辅助检查4例患者均行腹部超声检查， 均提示子宫前壁下段见孕囊或中强回声团块，大小约2.0 cm×1.98 cm～5.4 cm×5.7 cm不等；尿HCG均为阳性。

3.治疗及预后4例患者均入院治疗，1例因“不全流产”刮宫手术后阴道反复出血，宫腔填塞纱条无效后，行次全

子宫切除术；1例因阴道间断性出血，开腹行子宫瘢痕处病灶切除术；1例口服米非司酮和甲氨蝶呤（MTX）肌肉注射治疗，待血HCG下降到正常水平后行刮宫术，上述3例患者均预后良好，痊愈出院。另1例口服米非司酮和MTX肌肉注射治疗，血HCG下降到正常水平后未刮宫，随访6个月，无阴道大出血，超声提示子宫峡部不均质回声完全消失。

讨论

剖宫产术后子宫下段瘢痕处妊娠其临床结局有两种：①孕卵若向宫腔或宫颈处生长，则可形成前置胎盘或胎盘低置，也可能妊娠早中期即发生胎盘植入。②绒毛与该处子宫肌层粘连、植入、穿透，以及人为口服米索前列醇导致瘢痕处子宫壁破裂，引起腹腔内大出血。故目前临床对此种妊娠多主张宜尽早诊断、尽早治疗、终止妊娠。

CSP临床常不能及时、准确诊断，易误诊为“不全流产”、“宫颈妊娠”等，误诊原因主要是缺乏相应的临床经验。本组4例病例，仅2例诊断为“子宫瘢痕妊娠”。因此，对于有剖宫产史，孕卵着床于子宫前壁下段者应高度警惕此病可能， 阴道B超检查对此病诊断起至关重要的作用。CSP诊断依据有如下几点：①有剖宫产史的病人停经或人工流产后出现阴道不规则流血。②妇科检查发现子宫下段增大，但宫颈形态及长度正常。③阴道B超检查示子宫增大，宫腔上1/2空虚，宫腔内无妊娠胚囊，妊娠胚囊位于子宫下段。彩超检查可能提示：子宫峡部前壁增厚，子宫前壁手术瘢痕处可见胚囊附着，局部血流丰富，胚囊与膀胱间子宫肌层菲薄［1］。

CSP可采用手术或保守治疗，如为子宫下段瘢痕妊娠可直接行人工流产术，但手术风险较大，术中最好行B超监测，术毕立即于宫腔内留置气囊尿管压迫，24 h后取出，若仍发生难以停止的阴道出血，则需开腹行子宫下段瘢痕病灶切除甚至子宫切除术。目前刮宫后再因阴道流血切除子宫，患者及家属不能接受，易产生医疗纠纷，因此应慎重。邵温群［2］等报道，此类病例可行子宫切除治愈，但随着人类对生活质量要求的提高，保守性治疗及保留子宫的手术治疗临床越来越多见。朱鸿辉［3］等报道用结晶天花粉局部宫颈注射，同时加服米非司酮和MTX肌肉注射治疗取得较好疗效。孟凡［4］报道可于宫颈注射MTX，待血β-HCG下降至正常后再行清宫手术治疗。MTX是一种叶酸拮抗剂，能抑制蝶呤和解磷定的合成，最终抑制滋养叶细胞DNA的合成、细胞复制和细胞生长。MTX可肌肉、静脉及病灶局部注射，临床用于治疗异位妊娠已得到广泛承认。此类病例行药物保守治疗安全、临床效果良好，但住院时间较长，且需多次监测血β-HCG。本组4例采用4种不同的治疗方法，临床效果良好。

通过本次回顾性分析还发现： 2例开腹手术患者有相似的情况，在停经大于49天没有超声检查情况下，自行服用米非司酮及米索前列醇后，出现阴道出血，导致误诊为“不全流产”。由于剖宫产瘢痕部妊娠发生率为1∶1800［5］，本组由于样本数量较小，对不同的剖宫产瘢痕部妊娠患者采用的治疗方案未达到优选，有待进一步研究。

参考文献

［1］王艳蕊.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床治疗［J］.医学理论与实践杂志，2007，20（8）:945-946.

［2］邵温群，郑斐，石一复.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠5例分析［J］.中华妇产科杂志，2003，38：366-367.

［3］朱鸿辉，王伟展，龙雯晴.子宫下段剖宫产术后切口处早期胚胎着床的治疗［J］.中华妇产科杂志，2003，38:235 -237.

［4］孟凡.11例剖宫产瘢痕妊娠临床分析和局部注射MTX疗效观察［J］.实用妇产科杂志，2004，20（5）:274-275.

［5］Jurkovic D，Hikllaby K，Woelfer B，et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar.［J］.Utrasound Obstet Gynecol，2003，21（3）：220-227.

(收稿日期：2008-12-10修回日期：2009-02-04)

(编辑：潘明志)