李柱文

【关键词】前后入路；胸腰椎；爆裂型骨折

文章编号：1003-1383(2009)01-0074-02

中图分类号：R 683.2

文献标识码：Bお

胸腰椎爆裂型骨折是临床常见的脊柱创伤，多由高能量暴力所致，如高处坠落伤、车祸伤等。椎体爆裂型骨折是脊柱稳定性破坏较多，骨块侵占椎管，压迫脊髓并继发椎管狭窄，治疗目标主要是脊髓及神经根的减压和脊椎稳定性，生理曲度的恢复。我院自1999~2007年2月以来，采用前或后路手术治疗胸腰椎爆裂型骨折38例，总结如下。

资料与方法

1.一般资料本组胸腰段骨折患者38例，男性26例，女性12例；年龄18~56岁，平均36.2岁；损伤节段：T₁₁8例，T₁₂12例，L₁₁1例，L₂7例。致伤原因：车祸伤19例，高处坠落伤11例，重物砸伤7例，其他伤1例。按Denis分类全部为爆裂型骨折。术前脊髓损伤的神经功能评定按Frankel分级［1］：A级(损伤平面以下深浅感觉完全消失，肌肉运动功能完全消失) 9例，B级(损伤平面以下运动功能完全消失，仅存某些包括骶区感觉)7例，C级(损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在)9例，D级(损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走)4例，E级(深浅感觉、肌肉运动及大小便功能良好，可有病理反射)9例。

2.手术途径及方法①后路手术采用气管内插管全麻，俯卧位，垫高胸部和两侧髂骨，使腹部悬空。术前定位后，以伤椎位中心作后正中切口，切开皮肤皮下及腰背筋膜，向两侧推开骶棘肌至横突外缘，充分显露伤椎及上下邻椎椎板及小关节突。Weinstein法定位取孔后，先在上下邻椎各植入2枚椎弓根钉，采用配套撑开器械纵行撑开复位后拧紧螺母。于椎管受累明显一侧行后入路椎板切除。减压完成后，常规切取髂骨骨条行横突间及小关节后外侧植骨融合术，放置负压引流后关闭切口。术中出血约500~1500 ml, 术中输血500~1200 ml，平均700 ml。②前路手术亦采用全麻，患者取侧卧位，经胸膜后及腹膜后暴露，离断膈肌脚，结扎腰动脉，暴露病椎及上下各一椎体，切除上下椎间盘，切除病椎大部分，行椎管减压至可见对侧椎弓根，用撑开复位器复位并用自体髂骨行病椎间植骨，椎体前路钢板或板棒系统固定，术毕放置负压引流管，术中出血约60~1800 ml，术中输血600~1600 ml，平均1000 ml。

3.术后处理术后常规负压引流24~48小时，常规应用抗生素7~9天，脱水剂4~6天，地塞米松5~7天。术后卧床4周，6~8周带支具下地活动。术后常规X线片及CT检查。

结果

1.一般症状随访13~26个月，平均19.6个月，局部伤口无渗出，无红肿，无压痛，无后凸畸形，手术切口均为甲级愈合。

2.影像学表现X线片示椎体高度恢复，后凸畸形完全得到纠正。术前椎体高度平均为58％，术后椎体高度平均为96％。脊柱后凸畸形角度（cobb角）术前平均19°恢复到术后2°。

3.神经功能恢复按Frankel分级评定，术前A级9例恢复到B级4例，无明显恢复5例；术前B级7例恢复到C级5例，D级2例；术前C级9例恢复到D级8例，E级1例；术前D级4例恢复到E级4例。

讨论

1.脊柱骨折的特点不稳定爆裂型骨折多为高能量损伤，脊柱不能在短时间内吸收所承受的能量。根据Denis的三柱理论，压缩造成前柱和中柱破坏伴有后柱断裂，后柱可以因为压缩，侧方屈曲或旋转力量而造成破坏。因为不稳定，所以创伤后脊柱后凸和引起进行性神经损伤的倾向。 脊柱胸腰段是指T₁₁~L₂，胸腰段骨折多见于青壮年，男性居多。大多数损伤是由高处坠落或压伤所致。胸腰段爆裂性骨折患者的脊髓损伤主要来源于伤椎后突入椎管内的骨折块及破裂后突的椎间盘组织。手术主要的目的是恢复脊柱生理状态，解除脊髓神经的压迫，并给予坚强的固定，使其有恢复功能的空间。

2.手术入路的选择胸腰段脊髓损伤的手术是采用前路或后路手术治疗尚存在一定的争议［2］，脊柱手术的关键是彻底解除脊髓压迫，最大程度恢复脊柱稳定性及恢复脊柱生理曲度，最小程度牺牲脊柱关节的屈伸功能，同时应注意手术过程应对脊髓的影响最小，故前、后路手术必须严格掌握适应证，椎管受压程度及部位是决定手术入路的重要因素，应根据患者神经损伤的程度，X线、CT、MRI等的检查，了解受伤椎管的矢状径、横径、骨片侵占椎管的程度及压迫主要来源的方向［3］。大量文献显示其前方的致压物可能为：爆裂性骨折块突入椎管，压缩骨折的椎体后上角突入椎管，脱位的椎体后缘突入椎管，椎间盘组织等，此类手术患者可选用前路手术，经前路手术可以彻底解除脊柱前方的致压物，其减压范围应达到对侧椎弓根，同时不会使患处脊髓损伤加重。后方的致压物可能为：椎板陷入椎管，同时由棘突和椎板破坏的爆裂性骨折。在后路手术过程中，前、后、纵韧带张力高，其轴向力可使骨折矫正，使椎管前方的碎骨块，突出的椎间盘得到一定程度的复位，同时可再使用特殊器械将前方致压物间接去除，由此可达到最大程度的解除脊髓压迫。

3.前、后路手术的优缺点①前路手术的优点：直接达到椎管前方，使减压更彻底，避免了对处于水肿，充血状态下神经组织的不必要的操作；椎体前中柱直接植骨融合，提高了植骨融合率，减少了脊柱骨折术后容易出现的继发性后凸畸形。前路器械的撑开，加压装置，减少了植骨块脱落和椎体的矫枉过正。前、中柱是脊柱主要的承重结构，因此前路手术更符合生物力学。其缺点主要是手术创伤大，出血多，操作复杂，术后并发症多，手术操作在前中柱，对脊柱的侧弯和后凸畸形难以矫正；对脊髓后方压迫或小关节的跳跃脱位不能解决，且固定节段少，对于多发骨折难以处理；可选择固定器材少，价格昂贵。②后路手术的优点：创伤小，操作简单，并发症少；椎弓根螺钉内固定能控制脊柱三柱符合结构而提供坚强的固定，可矫正后凸畸形，恢复椎体的高度，提供椎管重建的空间，获得多平面的稳定。对于脊柱后柱损伤的脊髓后方受压及小关节跳跃脱位有绝对的优势。缺点是对解除来自椎管前方的直接压迫相对困难；椎管压迫超过50％或椎管前方有游离骨块者，间接复位不满意。后路减压切除了后柱的骨性部分，而这些骨性部分具有稳定脊柱的作用，这对于前中柱损伤的脊柱无疑雪上加霜。由于为临时固定，撑开复位后前柱存在空隙，前中柱的稳定性和强度较差，可能会出现迟发性后凸畸形，疼痛或神经症状，长期随访发现螺钉有松动退出，内固定失败。后路手术器材的二次取出也是一弊端。

4.手术时机脊髓损伤的手术时机问题也有很多争议，对于神经功能正常的不稳定性脊柱损伤患者或有神经损伤进行性加重的患者，应尽早开放复位和内固定手术［4］。手术过早会因脊髓水肿未消退，手术可能加重挫伤，出血多，外伤应激状态加上手术创伤而导致术中并发症增多；手术过迟则骨折复位困难，尤其是骨片复位困难，对手术后恢复不利；以伤后48小时~1周时间为最佳时机。本组病人受伤到手术时间2~12天，平均5天。

总之，胸腰段脊髓损伤手术采用前路手术或后路手术治疗都会是患者达到最好的治疗，我们应注意前路或后路手术各有其手术适应证，应在严格把握其适应证的前提下，术前应充分评估患者情况，并行充分的准备，围绕脊椎手术的关键进行，其疗效都是非常好的，并发症发生率亦可以减少到最低。

参考文献

［1］饶书诚.脊柱外科学［M］.北京：人民卫生出版社，1993，162-163.

［2］Parker JW,Lane JR,Karaikovic EE,et al.Successful short-segment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fracture:aconsecutive 42/2-year series［J］.Spine,2000,25:1157.

［3］Stancic MF,Gregorovic E,Nozica E,et al.Anterior decompression and fixation versus posterior reposition and semirigid fixation in the tretment of unstable burst thoracolumber frature:prospective clinical trial［J］.Magn Reson Imaging,2001,19(4):435.

［4］纪标，杨淮海，郑闽前，等.手术治疗跳跃型胸腰段爆裂性骨折［J］.实用骨科杂志，2006，12（2）：106.

(收稿日期：2008-11-10编辑：潘明志)