顼志敏

病历摘要

患者，男，55岁，阵发性胸闷痛3年，加重1个月，伴心悸。高血压15年。胸闷痛在劳累及休息时均发作，每次持续几分钟，部位为胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可缓解。多次心电图(ECG)示多导联T波低平，但无动态性改变。心脏超声示左心室肥厚，舒张功能减退。吸烟史15年。

外院诊治冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。建议行冠脉放置支架或搭桥手术治疗。采用阿司匹林(75mg／1次／日)、心痛定、复方降压片、消心痛(10mg／3次／日)、吉非贝奇、美托洛尔(12.5mg／2次／日)治疗。间断性静滴“扩血管药物”，血压仍忽低忽高，波动较大；仍有胸闷痛间断性发作，且1个月来发作次数增频、延长。

就诊查体血压170／100mmHg(用药前)，心率92次／分。EcG示：非特异性的ST-T改变，多导T波低平，并且多次ECG之间比较无显著性改变。查血LDL-C升高(4.2mmol／L)，TG升高(2.7mmol／L)，HDL—C正常(1.2mmol/L)，血糖正常(6.1mmol／L)。

本院临床诊断①高血压急症：高血压3级，危险分层IV度，属极高危病人；②冠心病：不稳定性心绞痛，劳力+自发型，血脂异常。

诊治过程入院后立即予心电和血压监测，发现患者在静息与轻微活动时均有发作时心绞痛，伴随血压进一步升高至200／110mmHg，心率112次／分。心电图记录无明显的动态改变。

静滴硝普钠，起始25mg／分，直至100μg／分。患者血压在用药2小时后降至160／90mmHg左右。

同时静脉注射地尔硫革(舍贝爽)2次，10mg／(3分钟·次)，间隔20分钟，心率降至80次／分。

同时口服美托洛尔(倍他乐克)(25mg，3次／日)、消心痛(15mg，4次／日)，血压在用药后降至160／90mmHg时加用口服药物拜阿司匹林(300mg，1次／日)、氯吡格雷(75mg，1次／日)、地尔硫革(合心爽)(30mg，4次／日)、复方厄贝沙坦(安搏诺)(150mg，1次／日)、氨氯地平(络活喜)(5mg，1次／日)、阿托伐他汀(立普妥)(40mg，每晚1次)。

入院48小时后患者心绞痛发作逐渐缓减。入院第3日血压130／80mmHg，心率64次／分，硝普钠渐减至次日停用。另外，在入院第2日血压降至150／90mmHg时，开始应用低分子肝素依诺肝素(0.6m1，1次／12小时)。

入院1周后行择期冠状动脉造影显示，左回旋支(LCX)中段有1个70％的较长节段性狭窄病变，左前降支(LAD)近段狭窄<40％，右冠脉(RCA)有斑块，因目前不适合介入治疗及搭桥术，故强化药物治疗，出院随访。

1个月后，患者胸痛症状消退；血压130／82mmHg，心率60次／分，LDL-C2.0mmol／L，TG1.7mmol／L，HDL-C1.2mmol／L；ECG无变化，门诊定期随访。

病例分析与点评

该患者诊断明确，就诊时血压170／100mmHg，应诊断为高血压病3级(重度)，但伴有不稳定性心绞痛，并且发作时血压进一步升高，属高血压急症，极高危。患者表现为劳力和自发型心绞痛，为不稳定性心绞痛，可以在劳力型基础上混合存在。

高血压急症急需采用静脉用药，抓治主要，兼顾一般，动态性干预，综合性调控。即迅速降血压、降心率、抗痉挛、抗缺血，减低心肌耗氧量，有效保护心、脑、肾。

在应用急救特效疗法时，别忘了同时配合镇静、止痛、消除紧张及吸氧(早期时)等一般疗法，注意祛除病因和诱因。

严密监测血压、心率及心肌缺血情况，从入院开始就应一边评估再灌注疗法的必要性，一边启用冠心病强化治疗的ABCDE疗法(见本刊第7期)。

待血压降至安全水平后，再开始应用抗血小板及抗凝药，防止增加颅内出血危险性。

静脉与口服抗高血压药物同步应用，科学配伍，合理交替，平稳过渡。抗高血压、抗冠状动脉痉挛及降低心肌耗氧量、抗缺血三管齐下，提高治疗效率。

有人担心“静脉与口服药物同时应用，会产生药物的叠加作用”，故在使用静脉药物开始“滴定”治疗时，不合用任何口服药物，因而不能尽快达标、平稳维效，在静滴与口服药物过渡之间，存在着缺口，使疗效大起大落，甚至反复无常。

病情平稳后，进一步规范用药，配合非药物疗法，有效进行心血管病二级预防，使患者延长寿命，提高生活质量。

急性期应该用半衰期短的药物，以尽快达标；慢性病选用半衰期长的药物，能平稳保持有效血药浓度和临床疗效，并增加病人长期服药的顺从性。譬如，急性冠状动脉综合征的患者，在早期存在心肌缺血时，推荐使用半衰期较短的硝酸甘油静滴，从15～20μg／分起始，每5～10分钟增加5～10μg／分，直至合适剂量，可尽快控制病情，故此被称为滴定疗法(titration)。否则，若使用半衰期长的药物，一方面起效与消除均慢，不宜快捷调药至达标；另一方面如果出现不良反应时，不能通过停药而及时纠正。

对于慢性高血压患者，为服用方便、平稳降压以及长期保护靶器官，最好用半衰期>12小时药物，1次／日，且可增加治疗顺从性。故提倡应用药物浓度的谷值／峰值>50％的抗高血压长效药，以保持疗效平稳。

半衰期短的药物静滴的同时，要口服半衰期较长的药物，保证疗效平稳过渡。譬如，急性左心衰或高血压急症，需要半衰期极短的硝普钠静滴，即从15～20μg／分开始，每5～10分钟递增5～10μg，直至合适的剂量。同时在保持血压、心率等生命体征平稳的前提下，可口服血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、利尿剂等扩血管、减轻心脏负荷的药物。待2～3天，这些口服药物浓度达到稳态时，才可考虑递减硝普钠，这样能使治疗平稳，不留缺口。在用药过程中，血压下降时，一边找原因(如血容量不足、酸中毒等)，并及时纠正；同时适当下调静滴硝普钠的剂量，可很快使病情平稳。因此，为避免血药浓度波动不平稳或者剂量与病情变化不匹配，需滴定的静脉用药最好不用半衰期较长的药物。有些急性病，在最初住院期，为便于尽快调整至合适的剂量，也可先用半衰期较短的口服药，待平稳后再换用长效药物。

临床用药中，不但要以药代学，而且要以药效学变化规律为参考，个性化选药，动态化调整。譬如，高血压患者大多数具有2个血压高峰，即出现在早晨6:00～10:00时和下午2:00～5:00时。所以，长效药1次／日者最好在早晨服用，经5～7个半衰期后估计血药浓度达到稳态时，监测晨起时服药前或全天的血压变化情况。若未能在全天保持平稳的降压疗效，可考虑换用更长效、更适应的其他降压药物，或合理增加用药次数。也可再合用一个2次／日的用药，并且摸索调定个性化的合理用药时间。

选择个性化服药时间，更适合于那些临床指标变化特殊的患者，例如某些心绞痛患者，在某个特定的时间段中发病较多，最好在其易发时间前加上药物吸收后起效的时间，合理提前给药。