钱　伟

[摘 要]本文就企业参保职工异地就医存在的漏洞问题，谈谈自己对加强异地医疗管理的见解。

[关键词]异地就医 存在问题 措施

作者简介：钱伟，1974年6月生，男，2004年毕业于中央党校经营管理专业，现在淮北矿业集团公司朔里矿从事社会保险管理工作，经济师。

淮北矿区自1997年建立基本医疗保险制度已10多个年头，经历了从无到有、从摸索到不断完善、从分散管理到集中控制、从住院治疗费用个人先负后报到事后统一结算、从门诊费用个人先负后报到刷卡、从单一的人工医疗督查到人工督查与网上监管相结合、从单一的基本医疗保险制度到建立多种补充保险制度等多个发展阶段。随着矿区经济的发展，集团公司对职工医疗保险基金的投入不断加大，确保了职工医疗保健的基本需求，矿区医疗保险在不断完善中得到健康发展。本人根据多年的实际工作中积累的一点经验，结合淮北矿区实际，对参保职工异地就医的管理作进一步的探讨。

一、异地就医的类型、管理存在的问题及原因

（一）参保职工退休回异地原籍定居、随家属子女异地定居、在异地购房定居后，由本人写出申请，经原单位医保管理部门同意后，将其姓名、姓别、年龄、家庭住址等基本情况进行备案，这部分人员可选定当地2-3家公立医疗机构作为本人的定点医院，在非定点医院所发生的医疗费用统筹基金不予支付，这部分人员是异地医疗的主要人群，所占的比例较大。

（二）参保职工在受单位派遣，长期在异地工作，并在参保地办理异地就医登记手续的；

（三）参保职工在参保地居住，但身患疾病后经参保地医疗机构诊断，因受所在地医疗技术和设备条件限制，需要转诊到异地就医，并在参保地的医保管理办理了相关手续的；

（四）参保职工在参保地居住，临时前往所属参保地以外探亲访友、旅游，出差等因素突发疾病需要急诊的。

参保异地医疗所发生的医药费和在参保地所发生医药费保险的方式是不一样的。就淮北矿业集团的现行医保政策来说，参保职工在参保地门诊就医时，如参保职工医保帐户有余额的，只需要持医保证历、医保卡就诊，所发生的医药费由医保帐户支出，参保职工医保帐户没有余额的，则有参保职工全额支付。参保职工在参保地住院就医时，参保职工只需要持医保证历、医保卡即可就诊，发生的医药费需统筹基金支付的由统筹基金医保管理部门直接支出。个人帐户没有的余额的，不予报销。参保职工在异地住院所发生的费用，有参保职工持职工参保病历、诊断证明、医疗清单、出院小结和发票原件等资料到参保单位医保管理部门审核并按照标准进行报销，需个人自付的由个人支付，其余部分由统筹基金支出。

医疗保险本身存在着参保职工（患者）、医疗服务机构（医院）、参保所在单位（医保管理机构）三个利益和目的不同的关系。在异地医保报销的过程中，由于医疗费用结算滞后，医保管理机构与异地就医的参保人员在费用结算申请与给付过程中的联系就成为彼此唯一的联系通道发票、药品清单等纸制票据，既不能实现对参保人员异地就医行为的实时监控，又很难对异地医院进行监管，进而无法对医、患双方相互进行制约。对异地就医监管仅仅停留在纸制票据、手工操作、电话报告等方面，医保机构监督力度较弱。这样，我们就能清晰地看到在医保过程中对患、医双方都缺乏约束机制，从而产生了异地医保的种种问题。

一方面作为医疗服务的提供者医疗机构，存在着利用信息不对称和诊疗过程的专业性，夸大患者的病情，推荐患者接受一些不必要的诊疗手段，滥用医疗服务资源，从而出现“制造需求”的不正当经营行为。医疗服务机构和医生的收入与医疗费用的高低成正比，促使医生对诱导需求产生强烈的愿望和动机，他们就会通过增加服务项目和提高服务价格来实现自己目的，表现行为多种多样，主要有：重复检查，分解检查项目、分段计费，滥用高、精、尖检查设备，滥用贵重药品，开大处方，分解住院等，造成医保基金的流失。

另一方面作为医疗服务的需求者患者，由于医疗保险的提供减免了患者所需支付的部分或全部医疗费用，造成患者对医疗服务的需求就会比没有医疗保险时的需求量大。因为不是由其本人付费，从而缺乏节约费用的激励，他们中间一些人为了获得高质量的服务而去选择费用较高的医疗服务，从而造成拥有医保费用的虚高，小病大治、小病大养、门诊改住院等现象时有发生，同时存在并没有生病的情况下与医生勾结共同骗费的可能性。具体表现为：一卡多人用、恶意刷卡、挂床住院、冒名就医等；更有甚者他们抓住异地就医医保机构监管难度大的问题，挖空心思，开大额发票、虚假发票、空白发票等进行骗保。

二、异地就医管理的对策

（一）建立健全异地就居住人员定点医疗管理制度

参保职工异地居住人员到在参保管理机构填写《参保职工基本医疗保险异地居住人员定点医院审批表》，由异地居住人员填写后，本人自主选择居住地2-3家当地县级或县级以上公立医院作为自己的医保定点医院，由定点医院签字盖章，然后报居住医保机构确认，再寄回参保所在医保管理机构审批并登记备案。

（二）加强异地就医医疗费用管理

①建立异地就医报告制度。异地就医人员在住院后3日内必须电话向单位报告，由参保所在医保机构填写登记备案，并统一上报到上一级医保管理机构，住院费用方可纳入职工基本医疗保险范围报销。②建立托管制度。委托居住地医保管理机构部门对异地就医人员进行核查与管理，防止冒名顶替、异虚作假等现象的发生。③异地住院医疗费用由本人全部垫付，出院后到参保单位医保管理机构报销。④对所发生的医疗费用严格按照规定进行审核，发现疑点及时与居住地医保部门联系，请求他们协查。

（三）加强对转诊（院）的监督管理

①住院参保职工因病情需要转至上一级定点医疗机构的，必须由主主治医生填写转诊（疗）审批表，详细填写转诊（院）理由、病情状况等，由分管业务院长审核签字，并电话报参保单位医保管理机构备案后方可到上一级定点医院就诊，其转诊转院住院费用纳入基本医疗保险范围报销。②转诊（院）必须遵循先由低级医院向高级医院转诊（院），不得随意向非定点医院转诊（疗）的原则。

（四）规范医疗行为

长期以来，医生滥检查、滥用药，以及医院给每个科室下过经济指标，并与工资、奖金挂钩，归根到底这是医院受经济利益的趋动所致。建议由政府职能部门牵头，尽快制定出台相关的疾病诊疗规范，既保患者的身体健康。有了这一规范，就能规范医生的医疗行为，对医、患、保都有利。

（五）建立违规惩罚制度

对采取冒名顶替、虚开发票等手段骗取医保基金的参保人员，根据情节轻重给予通报批评，或取消异地就医资格，或暂停其医疗保险待遇；如造成统筹基金损失的，应追回损失，并按有关规定给予3-5倍罚款；对触犯刑律的移交事法部门处理。同时，严厉打击医保欺诈行为。对异地定点医院为参保人员冒名顶替、弄虚作假提供便利的，取消其异地定点医院资格，同时将情况反映给当地医保经办机构，并逐步发展到在全国医保系统内通过内部网络相互通报相关信息，将违规医院列入黑名单。

（六）建立各地医保管理之间网络

各地医保机构充分利用现有的网络资源，互通信息，建立医保审核网络，以利用对异地人员的就医管理。