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重型颅脑损伤患者气管切开气道综合护理体会

2009-06-03孙红梅刘秋香

中国现代医生 2009年13期
关键词:气管切开重型颅脑损伤护理

孙红梅 冯 悠 刘秋香

[摘要] 目的 探讨重型颅脑损伤患者气管切开护理的方法及并发症的预防。方法 回顾性分析76例重型颅脑损伤患者气管切开后的护理工作和病情演变情况。结果 76例患者采取气道综合护理措施后,除3例因颅脑损伤严重死亡外,68例(占89.5%)安全渡过急性期,有5例发生肺部感染(占6.6%),经积极治疗后,痊愈出院。结论 重型颅脑损伤患者气管切开后,做好气道综合护理(严格执行消毒隔离及无菌技术操作规程、保持呼吸道通畅、加强营养支持等),可减少术后患者的并发症。

[关键词] 重型颅脑损伤; 气管切开; 护理

[中图分类号] R651.15 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)13-85-02

重型颅脑损伤患者多伴昏迷、舌后坠、咳嗽反射减弱或消失,痰液易堵塞呼吸道,导致窒息缺氧死亡。随着现代急救医学的发展,气管切开作为一种抢救措施,应用范围也越来越广,重型颅脑损伤患者气管切开有助于保持呼吸通畅,迅速改善通气功能,从而减轻脑部的缺血缺氧和脑水肿。但气管切开后的护理和并发症的防治是挽救患者生命的关键。2003年6月~2008年7月我院为76例重型颅脑损伤患者行气管切开术,通过采取有效的气道综合护理措施,效果满意,现报道如下。

1 材料与方法

本组共行气管切开76例,其中男55例,女21例;年龄13~74岁,平均年龄40.2岁;GCS 计分3~5 分57例,6~8分

19例;留管时间3d~3个月,平均时间16.5d。

2 结果

3例患者因颅脑损伤严重抢救无效院内死亡,其余73例患者生存。有5例发生肺部感染,经积极治疗后,均治愈出院。

3 气道综合护理措施

3.1 气管切开前护理[1,2]

重型颅脑损伤患者病情极其危重,护士在气管切开前要对其家属讲明气管切开的必要性、安全性、重要性以及可能遇到的问题和如何采取应对措施,以取得患者家属的信任和配合,并消除患者家属的恐惧心理。同时密切观察患者的神志、瞳孔,并监测生命体征,备好抢救器材和用具。协助医生帮助患者摆好体位。

3.2 气管切开后无菌隔离和全面监护

气管切开后患者呼吸道失去自然的空气滤过和清除作用,形成霉菌、细菌生长的适宜环境,因此护理中应严格遵循隔离及无菌原则,尽可能把患者安排在隔离病房或监护室,严格控制陪护及探视人员。76例患者术后均进入监护病房,严密观察病情,并用监护仪监测生命体征。室内保持清洁安静,空气新鲜,每日定时紫外线消毒,地面用1000mg/L含氯制剂擦拭,室温维持在18~22℃,相对湿度在60%~70%,避免空气干燥。保持气管切开伤口处纱布清洁、干燥,每日常规更换2次,分泌物多时应随时更换,套管口应用双层湿纱布覆盖,以防空气中细菌、灰尘及异物吸入。严密观察呼吸的频率、节律及呼吸幅度,呼吸频率不超过30次/ min,末梢氧饱和度≥96%,观察口唇、甲床有无紫绀,听诊双肺呼吸音是否清晰,是否有干湿性啰音。以上指标不正常或出现异常体征,立即报告医生,并作相应处理。

3.3 严格执行无菌操作规程

凡直接或间接接触患者的器械及液体均应符合无菌原则,使用一次性吸痰管、吸氧管,对雾化器、湿化瓶、呼吸机管件等应24h更换一次,并常规消毒灭菌。吸痰前后洗手。工作人员做好自身防护,对于痰液稀薄、痰量多的患者吸痰时要戴防护面罩,穿隔离衣。内套管每天3次用2%戊二醛消毒30min,并清除套管内的痰痂。气管切口用碘伏消毒每天2次。严密防止医源性感染和交叉感染。

3.4 保持呼吸道通畅

3.4.1 体位 气管切开后,体位不宜变动过多,一般取平卧位,头偏一侧,也可取侧卧位,必须搬动时,动作要轻,头、颈及上身在同一直线上,翻身或改变体位时,应同时转动,避免套管脱出而发生呼吸困难[3]。在血压稳定后,床头应抬高30°左右,以利于降低颅内压。对于烦躁的患者,为防止患者自行拔管,应适当地约束肢体。合并颅底骨折、脑脊液漏者,体位要有利于脑脊液的引流,防止脑脊液逆流引起感染,禁忌填塞。定时翻身拍背,建立床头翻身卡按时执行并记录。

3.4.2 正确吸痰 首先把握好吸痰时机。一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音,患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警,氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰,吸痰前调节好吸痰负压器,一般压力为100~150mmHg,吸痰动作应轻柔,左右旋转边退边吸,时间不超过15s,切忌在同一个部位长时间反复提插或抽吸,以免损伤呼吸道粘膜。选用柔软、多孔、透明的无菌吸痰管,可降低气道损伤的发生率;吸引必须确保患者气道通畅,无粘液滞留。吸痰时,在无负压情况下插入吸引管,当达到一定深度后将导管退出1~2cm,避免损伤粘膜。吸痰前后给予高浓度吸氧各2min,可有效预防因缺氧而引发的窒息。对有颅底骨折、脑脊液鼻漏的患者不可从鼻腔吸痰。吸痰时如出现面部口唇紫绀,应立即停止操作。 循环功能差的患者应待呼吸、循环功能改善后再吸痰。

3.4.3 保持气道湿化,稀释痰液 气管切开后,气道开放,进入肺内气体失去正常呼吸道的湿化和过滤作用,使气道粘膜干燥,痰液干涸,结痂不易排出,影响通气。同时,由于颅脑损伤患者要使用脱水剂,气管粘膜上皮细胞会脱水,痰液粘稠容易形成痰痂堵塞插管。因此合理的湿化气道,可起到稀释痰液、保持呼吸道湿润、防止肺部感染的作用[4,5]。可采用空气湿化、超声雾化、气管内滴药等措施来保持呼吸道湿化。我院一般采用气管内滴入4.5g/L 的盐水,将药液配制好后插入输液器,将输液器头皮针端的针头剪去,插入内套管3~5cm,滴数5~8滴/ min。也可用微量泵以15mL/h泵入,每日250~300mL。吸痰前后可一次性滴入3~5 mL。气管套管盖2层无菌生理盐水纱布,痰液污染后及时更换,也可将自制消毒处理过的湿化罩套在气管切开套管口,用无菌生理盐水保持湿化罩潮湿。痰液粘稠者可行雾化处理,常用雾化液为生理盐水30mL、地塞米松5mg、糜蛋白酶4000U、庆大霉素8万U,从气管套管口给予超声雾化吸入,30min /次,1次/ 6~8h,既预防感染又湿润呼吸道。血氧饱和度低需持续吸氧的患者,在超声雾化吸入同时应给氧,并注意雾化器喷嘴距气管套管口6~10 cm,以免过于接近时只有雾气进入而造成窒息。雾化前应将呼吸道分泌物吸出。

3.4.4 防止气管导管阻塞 阻塞的原因一是气管套管脱出,二是分泌物粘稠结痂阻塞,如发现患者突然发生呼吸困难、发绀、烦躁不安,应立即将气管套管取出检查。为预防套管脱出,应每班检查套管固定是否牢固,松紧是否合适,并及时清除分泌物,防止结痂[6]。另外在更换导管清洁消毒时,防止将棉球及纱布遗留在导管内。

3.5 加强支持治疗

创伤后,患者处于高代谢及负氮平衡状态,故要尽早给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。我院多采用早期鼻饲胃肠道营养,费用低,效果好。鼻饲能保证足够的营养,增强患者抵抗力,促进疾病的康复,减少应激性溃疡发生。鼻饲后胃内容物反流和误吸是肺部感染的最危险的因素之一,尤其是进食后一小时内平卧是误吸的最危险因素,所以鼻饲要少量分次,一次不超过200mL;还应在鼻饲前检查是否有胃潴留,在鼻饲时及鼻饲后将床头抬高30°~45°,在鼻饲前把痰吸净,避免饱腹时吸痰,防止患者吸痰引起剧烈咳嗽,使胃内容物反流至气管引起感染或窒息。

3.6 合理使用抗生素

在提高机体抵抗力的同时,可早期预防性使用抗生素,减少肺部感染的发生。据报道,肺部感染多出现在气管切开后3~7d,所以及早预防性应用抗生素;并定期行痰培养+ 药敏检查,根据结果来调整抗生素,因抗生素是治疗肺炎的关键。本组病例在进行相关护理的同时,及早合理使用抗生素,仅有5例患者术后出现肺部感染,经药敏后,调整抗生素,最后痊愈出院。

4 讨论

气管切开是处理重型颅脑损伤患者呼吸问题极为重要而有效的措施。重型颅脑损伤患者气管切开后,气管与外界直接相通,空气不再经鼻咽部,而直接进入肺部。故严格执行消毒隔离及无菌技术操作规程最为重要;掌握吸痰的时机、方法和技巧,加强气道湿化可保持呼吸道通畅,减少对呼吸道粘膜的损伤,防止呼吸道感染;加强支持治疗及合理使用抗生素,可减少患者肺部感染的发生。因此,气道综合护理措施是防止气管切开术后发生感染等并发症的保障,是提高抢救成功率的重要有效的措施。

[参考文献]

[1] 彭红云. 重症脑挫裂伤患者气管切开的护理[J]. 当代护士,2006,1:7-8.

[2] 万之爱. 重型颅脑损伤患者气管切开后气道护理[J]. 当代护士,2006, 6:47-48.

[3] 童孜蓉. 重型颅脑损伤患者的呼吸道护理[J]. 江苏医药,2006,32(3):296.

[4] 张瞿路,吕健,戴芳德. 颅脑损伤昏迷患者鼻饲并发症的预防及护理[J]. 中华护理杂志,2000,35(3):164-165.

[5] 缪经平,茹卫芳. 重型颅脑损伤患者常见并发症的监测与护理[J]. 中华护理杂志,2003,38(6):435.

[6] 何少娣,黎少英. 60例气管切开术后护理[J]. 现代护理,2006,3(9):71-72.

(收稿日期:2009-01-14)

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