杨光成　李春霖

在慢性病治疗过程中，多种药物疗法已经成为常规。在这一现实情况下，就必须对治疗方案定期进行评价与斟酌，排除可能导致不良后果的各种风险因素，及时停用那些不必要的用药。

陈先生的处方:看上去很美

陈先生现龄70岁，有15年糖尿病史，在一次例行体检的结果是发现有房颤、心衰、高血压及血脂紊乱。

经检查，陈先生的血压是140/82毫米汞柱，心率70次/分，肺部听诊无异常，腹软无压痛、反跳痛。体形肥胖，双下肢水肿，双足动脉搏动减弱。糖化血红蛋白8.2%，低密度脂蛋白胆固醇7mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇2.5mmol/L，甘油三酯10mmol/L，血钾5.3mmol/L，尿白蛋白肌酐比值37.7毫克/克，血清肌酐0.06mmol/L，估计肌酐清除率（ECC）为40毫升/分钟。

陈先生拿出一张以前的处方单：赖诺普利10毫克/天；匹格列酮15毫克/天；二甲双胍1克/次、2次/天；华法林5毫克/天；辛伐他汀80毫克/每日睡前；罗格列酮4毫克/次、2次/天；非诺贝特160毫克/天；阿替洛尔25毫克/天；格列本脲10毫克/次、2次/天；地尔硫卓240毫克/天；氯化钾20毫克当量/天；速尿40毫克/天；地高辛0.25毫克/天；达而丰/扑热息痛（疼痛时每8小时一片）。

处方大剖析:

细数用药“八不该”

上面这些正在使用的药物，乍一看似乎没什么不妥，但经过仔细的分析，则不难看出这套药物治疗方案实际上存在着以下八大考虑欠周之处：

1/罗格列酮和匹格列酮这两种噻唑烷二酮类药物（TZDs）使用重复，可以对其中一种停用。此外，患者诊断出心衰，噻唑烷二酮类药物是可以加重水肿及心衰的，晚期心衰患者应该禁用这类药。因此应该对陈先生的心衰程度进行详细的评估和监测，假如心衰程度加重，或者水肿仍然持续，那就应该果断停用所有的TZD类药物。

2/这位患者联合使用了三种口服降糖药（TZDs、二甲双胍、格列苯脲），但HbA1C仍高于8%，这样的情况下，应该开始应用胰岛素了。使用胰岛素的话，那么胰岛素促泌剂格列苯脲就没有必要继续使用了，因为考虑到这位患者有长达15年的糖尿病病程，而且格列苯脲的用量又大，可见它已经不再起效了。尽管血清肌酐值是正常的，但二甲双胍的长期应用可能导致患者ECC异常，这对于评估老年糖尿病患者的实际肌酐清除率是不利的。

3/患者使用了三种降压药（赖诺普利、阿替洛尔、地尔硫卓），仍然没有把血压控制在目标值130/80毫米汞柱以下，那么仍坚持这样的治疗方案就显得不够理智。可将血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）赖诺普利的用量加大，这样不仅能加大控制血压的力度，还能起到降低尿白蛋白肌酐比值的作用。假如赖诺普利加到极量而血压值仍没有反应，那就该加大阿替洛尔的用量。另外，应该注意到赖诺普利和阿替洛尔两者都既有降压作用，也有抗心衰效果。当赖诺普利和阿替洛尔的用量加大后，地尔硫卓是否该继续使用也值得考虑。另外，患者在平时应该注意防范体位性低血压。

4/应该停止补钾。因为血钾已经升到正常值范围了，并且ACEI药物（赖诺普利）有保钾作用，此时仍继续补钾就是多余的。

5/速尿有助于消除水肿，但陈先生的水肿可能是心衰的表现，也可能是由TZDs引起的，必须先搞清楚到底是什么原因引起的水肿，再决定是否继续使用速尿。假如水肿是由TZDs引起的，那么停用TZDs就可以了，没有必要继续使用速尿。

6/使用了极量他汀类与贝特类调血脂药来联合对抗血脂障碍，必须了解这种联合用药会增加横纹肌溶解症发生的风险；而且在上述调整中开始使用的胰岛素将会改善血糖控制，这对降低甘油三酯水平有帮助，因此可以考虑停用非诺贝特。

7/达而丰具有镇静作用，因此不适用于本身具有抑郁症潜在风险的老年糖尿病患者。要防治老年糖尿病患者的周围神经病变，可以选择加巴喷丁、度洛西汀或者利多卡因贴片等药物。

8/由于很多药物会增强或削弱华法林的抗凝作用，容易导致出血或者增加血栓形成的风险，因此调整用药时值得注意。应该熟悉哪些药物会影响华法林的药效，尽量加以避免。

多药物治疗：慢性病防治的“双刃剑”

多药物治疗理论和方法在医疗领域已经应用了多年。但直到如今，还有些人忽略了它对患者的潜在危害性，这是因为他们没有意识到多药物治疗不仅有好的一面，也有不好的一面，就像慢性病防治中的一柄“双刃剑”，既要注意好好利用、斩除病魔，也要注意避免自伤。

糖尿病的并发症通常包括高血压、血脂障碍、抑郁症、凝血功能紊乱等，其中任一种都需要使用一种或多种药物来进行控制；另外还有一些疾病有时也伴随糖尿病而来，比如甲状腺功能减退、心衰、骨质疏松症……因此可想而知，糖尿病患者往往需要同时服用的药物该有多少。在二甲双胍问世以前，治疗糖尿病仅依赖于胰岛素和磺脲类降糖药。而现在，治疗糖尿病的药物已经包括5种口服药、3种速效胰岛素类似物、2种长效胰岛素类似物、传统的胰岛素等等。而随着吸入型胰岛素、肠促胰岛素激素、胰淀素类似物等等新型药物的加入，多药物疗法治疗糖尿病的潜在危害与成功的机会也一并增长了。

多种药物治疗带来哪些风险

多种药物治疗可能产生哪些不良后果呢？一般来说，容易出现的风险包括药物副作用、药物间相互反应、患者开销增加、对治疗依从性下降、生活质量下降等，因为这些风险因素而导致的急诊、住院、需要其他药物或外科干预等情况也变多了。

导致多药物治疗风险

增加的原因

处方重复像糖尿病这样的慢性病患者常常会在不同的医生那里就诊、开药，每个医生都可能给患者开一些药，这样就容易出现处方重复的情况。

人口老龄化随着人口老龄化，慢性病逐渐增多，药物和治疗方案越来越多样化，多药物治疗的潜在危害在老年人身上显得愈加突出。老年人本身易患慢性病，但他们收入相对较少，很多老年人难以承受多药物治疗的开销。他们的认知能力、生活条件、循环系统功能也相对较差，因此在用药方面需要格外注意。

治疗方案冗杂过去数年间，各种各样新出现的治疗方案呈几何级增长，而据统计，其中很多是重复的，甚至是互相抵触的。很少有临床实践指南考虑到三种及三种以上慢性病并存的患者治疗情况，而这种类型的患者实际约占全国65岁以上老年人口的一半以上。

不良药物反应药物的某些不良副作用，常容易被误解为患者新出现的病症，因而导致医生为此加用一些其他本来不相干的药物，甚至采用外科手段。这种“冤案”在临床上并不少见。