何　力

作者单位：158200黑龙江省鸡东县人民医院

宽QRS波心动过速是指心室率>100 次/min的心动过速，既见于室性心律失常，又见于宽QRS波型室上性心律失常，快速做出诊断对指导临床治疗具有重大意义，现将笔者在临床上遇到的部分病例分析总结如下。

1 资料与方法

1．1 对象 选择2007年1月至2009年1月住院患者中诊断为宽 QRS心动过速的24例患者作为研究对象。其中男18例，女6例。年龄28~88岁，平均55岁。临床疾病为高血压病、心力衰竭、风湿性心脏病、呼吸衰竭、心肌病和特发病例(年轻无器质性心脏病)等。

1．2 方法 采取同步12导联心电图机对24例患者描记心电图。

1．3 诊断标准 依据宽型QRS心动过速诊断术(wellens四步法)和brugada四步法^［1］及无人区心电轴概念^［2］等方法分析诊断。

2 结果

2．1 室性心动过速(室速，VT) 12例，均发生于基础疾病为药物中毒、高血压、冠心病包括心肌梗死、肥厚性心肌病和异常激动无器质性心脏疾病患者。心室率在144~200次/min之间，心电轴分布于101°~270°之间，其中无人区心电轴5例，房室分离1例。

2.2 预激综合征(马海姆氏束) 心动过速4例，其中2例合并心房纤颤；2例陈旧性心肌梗死，其中1例合并心房纤颤。两者心室率为128~200 次/min，心电轴分布于+125°~74°。

2．3 快速心房纤颤并3相束支阻滞型心动过速8例，其中右束支阻滞型5例，左束支阻滞型2例，左前分支+右束支阻滞型1例，均发生于冠心病、心力衰竭、风湿性心脏病(风心病)、高血压病、心房纤颤。上述心室率为128~200次/min，心电轴分布于+125°~74°。

2．4 宽QRS心动过速，死亡5例，其中室速3例，马海姆氏束心动过速2例。

3 讨论

QRS波时限≥0.12 s，心室率>100次/min的心动过速称为宽型QRS心动过速^［3］。QRS波增宽是由于左右心室不同时激动或虽同时激动但心室内传导延长所致。具体原因有：①室性心动过速；②室上性心动过速(SVT)伴原有的室内传导阻滞或SVT伴功能性室内传导阻滞；③经房室附加旁路前传的房室折返性心动过速(AVRT-逆向型)，如正路逆传型AVRT马海姆纤维参与的 AVRT；④SVT伴原有的非特异性QRS波时限延长，如严重心肌缺血、纤维化或肥厚、高钾血症等引起的心肌内传导延迟；⑤使用引起除极时间延长的药物，尤其使用Ic类心律失常药物后发生的SVT。宽大畸形QRS连续发生，频率一般在100次/min以上。单形性VT为最常见的VT，QRS波形态在同一导联上基本一致，节律大体匀齐，频率多数在120~200 次/min之间。大部分患者有器质性心脏病基础，如冠心病、心肌病、先心病、高血压心脏病、风心病、二尖瓣脱垂。无明显器质性心脏病患者发生的VT统称为特发性VT。分支型VT，心动过速的QRS形态表现为右束支阻滞，电轴左偏，通常增宽不明显或QRS宽度

SVT伴宽型QRS波主要见于：①SVT伴原有一侧束支传导阻滞；②SVT伴功能性束支传导阻滞。窦性心律时(或原先心律为房颤时)无束支传导阻滞，但当心动过速频率超过某一临界水平时，则每次心搏均可能落在某一束支的不应期内，引起束支阻滞型的QRS，故又称加速依赖性或心动过速依赖性束支阻滞(3相阻滞)。长短周期特征-蝉联现象，使该侧束支传导阻滞持续存在形成宽QRS波心动过速；③房室附加旁路参与的AVRT；④马海姆纤维参与的AVRT；⑤SVT伴有的非特异性QRS增宽。

持久性心房纤颤患者出现宽QRS心动过速时，由于无P波无法判断是否存在房室分离，需依靠其他指标作出鉴别。而QRS波宽度>0.14 s有利于VT的诊断；≤0.14 s为SVT伴室内差异性传导；QRS波宽度≥0.16 s有利于VT和经附加旁路前传的心动过速的诊断。电轴左偏>-30°在VT常见，SVT伴差异性传导少见。

快速诊断宽QRS波心动过速对指导临床治疗具有重大意义，本组对24例宽QRS波心动过速进行了分析，结果发现室速病例心室率多在144~200次/min，心电轴右偏和分布于无人区电轴。而马海姆氏心动过速病例在未发作时心电轴轻度左偏，心动过速发作时心电轴接近-74°，其中2例合并下壁心肌梗死，对诊断的难度加大。SVT伴宽QRS心动过速病例较易鉴别的原因在于基础状态全部表现为心房纤颤，当心室率>100次/min时，由于抗心律失常药物剂量不足，且针对原发病治疗刚刚开始，病情尚未控制，经治疗后，宽QRS波心动过速发生的次数明显减少。

参考文献

［1］ 吴晔良，龚仁泰．临床心电图鉴别诊断．科学技术出版社，1999：268-280．

［2］ 郭继鸿，张海澄．动态心电图最新进展．北京大学出版社，2005：363-378．

［3］ 赵健．宽QRS波心动过速体表心电图诊断线索的评价．南京医科大学学报(自然科学版)，2006，26(9)：799-821．