刘平平　刘秋玲　张彩霞

随着腔内技术的不断发展，经输尿管镜下钬激光治疗输尿管结石是目前国内比较先进的腔内碎石技术。有文献报道认为输尿管镜碎石可作为治疗输尿管结石的首选措施^[1-2]。它具有切口小、创伤小、患者痛苦少、失血量少、住院时间短、患者恢复快等优点而被广大患者所青睐。自2005-2008年，本院泌尿外科采用此种方法治疗输尿管结石120例，效果满意，现将手术护理体会介绍如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组120例，男87例，女33例，年龄23~72岁，平均40．5岁，其中左侧56例，右侧59例，双侧5例。输尿管上段27例，输尿管中段20例，输尿管下段73例。其中曾行体外震波碎石8例，重度肾积水6例。

1．2 手术方法 行全身麻醉方法，取截石位或俯卧位，采用英国THYMIDY钬激光及德国Stroz输尿管镜。方法分2种：①对输尿管中、下段结石，直视下经尿道插入输尿管镜，向患侧输尿管口置入斑马导丝，在导丝的导引下，寻找到结石后置入钬激光光纤进行碎石，结石粉碎后，尽量取出或冲洗出碎石，然后置入双“J”管或输尿管导管以利剩余结石的排出；②对输尿管上段结石，全身麻醉后取俯卧位，在患侧腰部行经皮肾穿刺造瘘后插入输尿管镜，寻找到结石后置入钬激光光纤进行碎石，结石粉碎后取出或冲洗出结石，然后置入双“J”管，以利剩余结石的排出。

1．3 结果 本组患者一次性碎石成功112例，成功率为93．34%（112/120），3例因输尿管狭窄、结石过大而不易击碎，改为开腹手术，5例因碎石后结石不能完全排出体外而后辅以体外振波碎石治疗后结石排出。本组患者术后均随访未发现结石复发现象，术后未出现严重并发症。

2 护理

2．1 术前护理

2．1．1 术前心理护理 因输尿管镜钬激光碎石是一项新技术，针对大部分患者对此项技术缺乏了解，担心疗效是否可靠，从而产生焦虑、恐惧心理。做为医护人员，针对这部分患者，应以真诚的态度、热情的服务，做好患者的解释工作，向患者详细介绍此种手术方法的原理及安全性，术后恢复好等优点，并鼓励患者向其周围做过此类手术的患者交流经验，以稳定情绪，使其更好地配合治疗。

2．1．2 术前特殊器械准备 ①仪器准备：闭路监视摄像系统、钬激光、冷光源、冲洗泵等，术前一天放置手术间保证性能完好;②输尿管镜一套、膀胱镜一套，斑马导丝、光纤等用2%戊二醛浸泡10 h以上，尿道扩张器及其它泌尿器械用高压蒸汽灭菌;③一般用物准备：脑科贴膜、套管针、0．9%生理盐水若干瓶等，术前一天准备好，放在手术间备用，并常规备开腹器械包及敷料包。

2．1．3 术前患者准备 常规行患者术前准备，术前30 min在放射科行腹部平片拍摄，再次确定结石部位，拍片后嘱患者平卧于车上，连同X线片一同进入手术室。

2．2 术中护理配合

2．2．1 患者入手术室后认真核对患者姓名、床号、手术部位、名称等，首先建立两条静脉通路。麻醉前先对患者进行心理暗示，告知患者在麻醉复苏后，会出现哪些不适，比如尿管刺激引起的尿道不适等，一般患者于麻醉清醒过程当中会有很好的配合。麻醉后协助患者①取截石位，两腿放在脚架上，并用固定带固定，电极板紧贴大腿肌肉丰厚处，固定好。患者一侧手臂靠近身体侧方用布单固定，一支手臂伸出建立静脉通道，测血氧饱和度及血压等;②帮助患者取俯卧位，翻身后患者头偏向一侧，颜面下方垫一小软枕，双手自然放在头的两侧，前胸及髋部、膝部及双足下方各垫一方枕，双下肢用布单固定，腰部对准手术床腰桥。

2．2．2 常规消毒会阴，铺单后正确连接各仪器导线及操作部件，接通电源试机，使之处于工作状态。

2．2．3 调节冷光亮度，保持亮度适宜，打开钬激光电源开关，屏幕出现1．INSERT PRORE 2．RREGG后安装测试光圈，按下NEXT键屏幕出现所需数值（AK 1-12模式），根据手术需要调节所需数值，测试光出现后更换工作光导束。

2．2．4 调节电视视频转换器，至图像清晰，视频转换镜头用无菌套套住，系紧套口，保持视频转换镜头为无菌状态。

2．2．5 用操作镜鞘经尿道缓慢进入膀胱内或经皮肾穿刺造瘘后，连接各种仪器设备，找到患侧输尿管口，在输尿管镜的帮助下置入斑马导丝，在导丝的导引下，找到结石，插入钬激光光纤，同时将无菌生理盐水倒入无菌容器中开启冲洗泵，边冲边碎石，直致结石全部排出，保留结石必要时进行结石成份分析，并协助医生向患侧置入双J管、气囊、尿管，妥善固定。

2．2．6 手术结束后，常规清点器械，特别注意器械小配件，避免丢失。搬运患者时，注意尿管，避免牵拉、脱管。器械由专人清洗保养、备用。

3 讨论

钬激光是利用氪闪烁光源激活嵌在钇铝石榴石晶体上的钬元素而产生的脉冲式激光，其产生的光热反应，引起瞬间高能量被结石吸收，所产生的高温引起结石热化学反应，同时局部水气化产生气泡，冲击结石从而导致结石碎裂^[3]，然后通过输尿管进水通道引入大量的生理盐水，将结石冲出体外而达到治疗目的，是目前治疗输尿管结石中较为理想的一种手术方式^[4]。具有很好的发展前景，有望成为腔内碎石治疗的“金标准”^[5]。此种手术虽然创伤小、并发症少，但所用设备都属贵重易损设备。因此，做好器械的保养、保管及正确使用设备和术中良好的配合是保证手术成功的关键。所以，在术中我们应注意做到如下几点：

3．1 仪器的使用保养管理 ①正确连接机器各部件。由于所用插头比较多，注意用电安全，防止漏电;②测试光纤和钬激光光纤用完后，及时用酒精纱球擦干，勿折盘好备用。各种腔镜之间连接的小配件注意清点，避免丢失;③钬激光用后先退出工作状态，再切断电源，以免搅乱电脑工作程序;④钬激光脚踏开关在使用前应先用防水塑料包好，以免术中冲洗液溢出浸湿脚踏，以防触电;⑤碎石时，钬激光光纤末端距离镜面至少5 mm，碎石时，以免振动光纤末端被结石反推入输尿管镜内而损坏境体;⑥冷光源用后及时关闭，但不要立即切断电源，自行散热5~10 min，利于延长机器寿命。

3．2 术中护理管理 ①消毒液浸泡的器械，使用之前要用无菌生理盐水反复冲洗，去除残余消毒液，擦干备用;②根据手术需要调整体位。如整体床后仰或整体床前倾，以方便术者操作;③取俯卧位翻身时，注意患者口中气管插管勿脱落，患者双手勿接触手术床的金属部位，以免烧伤，头偏向一侧时，颜面下虽然垫一小软枕，但由于颜面部及眼部长期受压，易发生颜面及眼睑部水肿，所以每隔30~60 min，用手将患者头部轻轻托起2~3 min，以利局部血液循环，消除水肿。取截石位时，脚架应用布类包裹，腘窝部垫以棉垫，以免损伤腘窝血管和腓总神经，观察末梢血液循环及保护患者腿部皮肤。电极板应放在肌肉丰厚的部位，固定牢固，避免患者与金属床接触，以免烧伤;④及时倾倒无菌盐水冲洗液，倾倒时注意无菌操作，防止污染。⑤如室温过低，应将冲洗液适当加温，以防止患者体内进入大量的冷盐水而降低体温，出现心血管并发症。一般生理盐水加温至接近人体温度即可;⑥随时密切观察尿量，保持尿管引流通畅。因术中需用大量的生理盐水冲洗，尿量生成大大增加。如果尿管脱落、受压扭曲，膀胱内尿量不能及时排出，将导至膀胱内压增高，而引起膀胱破裂。如果发现尿袋中尿量少或无尿，应及时报告医生和麻醉师并立即查找原因;⑦及时倾倒排出的冲洗液，避免溢出，浸湿地上脚踏开关及其它联线插头，以防漏电、触电;⑧随时严密观察患者病情变化，及时报告医师及麻醉师，保证手术顺利进行。

参 考 文 献

［1］ Bagley DH，Kuo RL; Zeltser Is.An update on ureteroscopic instrumentation for the treatment of urolithiasis.Curr Opin Urol,2004,14:99-106.

［2］ Delakas D,Karyotis I,Daskalopoulos G，et al.Independent predictors of failure of shockwave lithotripsy for ureteral stones employing a second-generation lithotripter.J Endourol,2003,17:201-205.

［3］ Lam JS,Greene TD，Gupta M.Treatment of proximal ureteral calculi:homium:YAG laser ureterolithotripsy versus extracorporeal shock wave lithotripsy.J Urol,2002,167:1972-1976.

［4］ 李逊.输尿管镜检查及手术.//黄健，李逊.微创泌尿外科学.湖北科学技术出版社，2005：256-268.

［5］ 孙颖浩，王芝芳，王林辉，等.钬激光治疗泌尿系结石.中华泌尿外科杂志，2001,22（11）：691-692.