黄孙标　廖永福　张　华

【关键词】高血压；硬膜外麻醉；烦躁

随着生活条件的改善，高血压患者手术例数越来越多。由于高血压病本身的特点，在硬膜外麻醉手术中，有时麻醉管理比较困难，如术中患者诉全身不适、烦躁，常令麻醉者手忙脚乱。在2007年里，本院就有2例此类情况，现就其原因分析如下。

1 病例资料

1．1 例1 患者，男，70 kg，69岁。因左股骨颈骨折拟行空心螺钉内固定术。有高血压病史7年，不规则服降压药，血压140~190/88~105 mm Hg。入院后行依那普利口服降压，血压在135~154/84~98 mm Hg。术晨继续服用依那普利10 mg。麻醉行硬膜外阻滞，12-3置管，局麻药为2%利多卡因+0．16%丁卡因混合液，试验剂量排除脊麻后，首剂用药13 ml，平面上界达T₁₀。用药10 min后即开始手术，术中诉伤口疼痛及久卧不适、欲动，血压 86/51 mm Hg、P129次/min，此时已补液平衡液500 ml，聚明胶肽250 ml，术野出血不多。认为主要与硬膜外阻滞不全，牵拉刺激致血压下降有关，即予多巴胺2 mg静注升压至130/70 mm Hg后，辅以度冷丁50 mg、氟哌利多2．5 mg镇静，同时硬外药追加5 ml局麻药，未测麻醉平面。之后患者非但没能镇静入睡，反而出现烦躁增加，血压下降明显，反复多次静注多巴胺2 mg，血压维持在65~88/30~58 mm Hg，患者一直诉浑身不适、躁动、胸闷、呼吸逐渐费力，无胸痛，在吸氧下SpO₂90~93%，P127次/min，心电图示窦性心律，ST段压低明显，无室性早博。由于多巴胺升压困难，在低血压持续40 min后始予麻黄碱6 mg静脉注射，患者躁动和血压仍无明显改善，5 min后再静脉注射6 mg麻黄碱，血压才逐渐升至120~130/74~86 mm Hg，并趋于稳定，此时患者安静，入睡，询问其诉双上肢有麻木感，针刺T₄平面不痛。无心脑血管意外。

1．2 例2 患者，男，75 kg，70岁。因前列腺增生症拟行经尿道前列腺电切术。高血压病史10年，曾三次脑梗死病史，长期卧床，被搀扶可室内短距离行走。长期服用依那普利降压稳定在134~150/82~95 mm Hg。硬外麻醉行14．5穿刺置管，排除脊麻后，首剂用药10 ml（2%利多卡因+0．75%布比卡因5 ml）。约8 min后感觉双下肢麻木，准备手术，诉尿道口疼痛，又过5 min仍诉疼痛，此时血压同术前水平，未见下降，即予硬膜外腔追加1．73%碳酸利多卡因8 ml，加药后3 min手术无痛，血压则从150/95 mm Hg逐渐下降。患者也开始诉全身不适，难以卧床，颤抖、躁动，予度冷丁50 mg，氟哌利多 2．5 mg静脉注射，仍无法安静、止颤，由于担心有局麻药中毒的可能，又静脉注射安定2 mg，也无效，仍诉说睡累，烦躁不止，患者无法合作，未能测试麻醉平面。手臂震动，NiBP和SpO₂测量困难，有时不显示，有时则显示BP65/35 mmHg、SpO₂91%，反复多次静脉注射多巴胺2 mg升压，血压波动在60~85/30~40 mm Hg，患者诉胸闷，难以呼吸，加大吸氧仍无改善，无胸痛，ECG显示窦性心律，ST压低明显，P87次/min，无室早。手术顺利，出血不多，术中补液800 ml，膀胱冲洗液入出量相等。低血压烦躁持续1 h仍无好转，脉搏触摸不清，逐加用麻黄素12 mg，分2次静脉滴注，血压方才上升稳定127/86 mm Hg，此时患者安静、入睡，询问其诉全身感觉明显好转，双上肢麻木，测试平面T₄不痛。无心脑血管意外发生。

2 讨论

高血压患者下肢或下腹部手术，常选择硬膜外麻醉，但有时阻滞不全，患者疼痛不适，只能静脉辅助用药或硬膜外加大药量，这都增加了麻醉管理困难。

高血压患者病理生理特点有血管硬化，弹性下降，心肌损伤，血容量减少，心输出量下降，代偿能力差等变化^[1]，又加上降压药的作用，因此在硬膜外麻醉时，需少量多次用药严密观察。高血压病常以老年人多见，而老年人硬膜外腔容量减少，常有封闭，硬膜外用药增加容易引起麻醉平面过广，导致血压下降，高平面阻滞还会抑制心肺功能，因此引发了严重的循环抑制和呼吸困难低氧血症。本观察两例均为此类情况，麻醉平面过高，均达到了颈部水平，双上肢出现麻木，出现严重的休克表现，血压下降，循环不足，SpO₂降低，全身不适，易激怒，极度烦躁不安，甚至神志模糊等。

麻黄素作用缓慢而持久，高血压患者用其升压常担心出现持久的高血压而至脑血管意外，因此在高血压患者血压下降时多选用多巴胺2 mg静脉注射升压，因为多巴胺作用迅速而短渐，可反复多次使用。但该观察表明，若硬膜外阻滞平面过广且血压下降严重时，单用多巴胺常难以奏效，尚需使用麻黄素升压维持，多巴胺只能在阻滞平面不广时才能起到理想作用。

高血压患者术中出现不明原因的低血压、心力衰竭、心律失常，常需警惕心肌梗死的可能，本观察病例均为窦性心律，心肌缺血，律整的心电图表现，且硬膜外用麻药较多，使用麻黄素后都能很好的升压，因此术中烦躁不安，血压不降，原因只有一个，就是麻醉平面过广。

该2例均为硬外麻时骶神经阻滞不全，为增加阻滞效果而使用了较多的局麻药，导致平面过广，严重休克，烦躁不安，教训深刻。

为克服硬外麻时出现上述的缺点，腰-硬联合麻醉已显示了很好的优越性，麻醉效果可靠,镇痛完全,用于高龄、高危患者时血流动力学也仍然较为平稳^[2-4]。因此对于下肢、下腹手术可首选腰-硬联合麻醉。

总之，麻醉平面过高，血压下降是高血压患者硬膜外麻醉时术中烦躁的原因，麻醉者应严格控制麻醉平面，维持血压稳定。

参 考 文 献

［1］ 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，第二版.北京，人民卫生出版社，1997：861.

［2］ 郑颖梅，沈跃华，程建新，等.罗比卡因等比重液用于老年人腰-硬联合阻滞的临床研究.临床麻醉学杂志，2005，21：174-176.

［3］ 井郁陌，王香梅，刘莉，等.腰-硬联合麻醉用于高龄高危患者下肢手术的临床观察.临床麻醉学杂志，2007，23：504.

［4］ 李建玉，吴新民，颜志伟，等.0．75%罗哌卡因蛛网膜下隙阻滞用于老年患者下腹部及下肢手术的麻醉效果及影响.临床麻醉学杂志，2004，20：472-473.