高瑞芳

【摘要】 目的 观察几种治疗方法对甲状腺相关眼病(TAO)患者的临床疗效。方法 对98例（161只眼）TAO患者的临床资料进行回顾性分析。结果TAO患者多发生于40岁以上的中年人（70．5%），性别无明显差异；以眼球突出、眼睑退缩和复视为主要就诊原因，70%以上的患者有眼征和眼外肌受累；98例患者中，甲状腺功能正常者53例，甲状腺功能异常者（甲状腺功能亢进39例、甲状腺功能低下6例）45例。其中60例应用糖皮质激素冲击治疗，病情明显改善；31例行手术治疗后病情得到控制，4例放射治疗后病情稳定，手术及放射治疗的同时应用糖皮质激素治疗；3例行糖皮质激素、放射及手术3种方法联合治疗后病情平稳。结论 甲状腺相关眼病应用糖皮质激素冲击治疗是关键，病变严重者辅助以放射治疗或眼眶手术治疗，可收到满意的效果。

【关键词】甲状腺相关眼病；眼球突出；治疗

Clinical analysis on treatment effect of 98 cases of thyroid-associated ophthalmopathy

GAO Rui-fang.Departmentof Eye，the Peoples Hospital of Xiji County，Ningxia 756200，China

【Abstract】 Objective To summarize and analyze the effect on the therapy on thyroid-associated ophthalmopathy by all ways.Methods Ninety eight TAO cases(161 eyes) were collected from 2002 to 2007 and their clinical manifestations were summarized and analyzed.Results TAO occurred mostly in individuals over 40 years with no gender preference(70．5%);Exophthalmos,retraction of eyelids and diplopia were their major manifestations and main reasons for ophthalmic exanination.Retraction of eyelids and involvement of extraocular muscle were present in over 70%cases.In 98 TAO cases，enthyroidsm was found in 53 cases and abnormal thyroid function (hyperthyroidism 39 or hypothyroidism 6) was present in 45 cases.60 casesconditions were improved apparently after the therapy of glucocoricoid hormone; 31cases conditions were controlled by operations; 4casesconditions were stationary after the therapy of radiation and ; Simultaneously，glucocoricoid hormone was used; 3casesconditions were stationary after the combined therapy of glucocoricoid hormone，operations and radiation.Conclusion Effect of the therapy on thyroid-associated ophthalmopathy was key; Added radiation therapy and operations to those with serious conditions，the effects were satisfactified.

【Key words】TAO;Exophthalmos;Therapy

甲状腺相关眼病（thyriod-associated ophthamopathy,TAO）是眼科临床常见的眼眶病病因之一，患病率在眼眶疾病中居首位^[1]。至今命名仍不统一，曾称之谓甲状腺毒性眼球突出，甲状腺功能异常眼病变，向甲状腺眼球突出，内分泌性眼球突出和Graves病眼病变等；也有对甲状腺功能异常者称Graves病，未发现甲状腺功能异常者名眼型Graves病，目前开始应用TAO这一名称，表示眶内炎性病变与甲状腺有关。其影响因素较多，肯定的病因尚不了解，一般认为是一种自身免疫性疾病，有以下几种可能性：①甲状腺球蛋白抗体与甲状腺球蛋白作用于眼外肌；②促甲状腺糖皮质激素（TSH）或其片段与免疫球蛋白在眼外肌中相互作用引起的炎性反应；③眼眶软组织和甲状腺存在共同抗原，眶病变和甲状腺功能亢进是同一种疾病的两种表现；④眼外肌等眶内软组织（如泪腺和结缔组织）作为抗原，引起的自身免疫反应，这些组织是致敏淋巴细胞的靶组织。TAO可波及眶内各种软组织结构，但侵犯范围和程度不同，轻者只有眼睑退缩，迟落，重者可出现急性高眶压症状和体征，称恶性眼球突出症。目前临床多用糖皮质激素冲击，放射治疗，手术或糖皮质激素冲击，放射治疗与手术联合治疗。现对本院2002-2007年收治的98例TAO患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨几种治疗方法对TAO的疗效。

1 资料与方法

1．1 临床资料 收集本院2002年1月至2007年8月住院的98例（161只眼）TAO患者临床资料，进行回顾性分析。其中男43例（76只眼），女55例（85只眼），年龄22~78岁，平均47岁。单眼25例，双眼68例，病史半个月-6年，平均13月。TAO眼部体征常发生在眼部症状前，也可同时出现，症状常逐渐出现或隐匿发作。包括畏光、流泪、异物感、眼痛、复视、视力模糊，下降或失明^[2]。本组以眼球突出就诊者52例（53%），以复视就诊者28例（28%），以眼睑肿胀者10例（10%），以睑裂增大影响外观者5例（5%），以其他原因就诊者3例（3%）。患者职业：工人30例，农民12例，其他56例。

1．2 检查方法

1．2．1 眼部检查 ①视力（矫正视力，国际标准视力表）、色觉、眼压（电脑非接触眼压计）、眼球突出度（keeler或Marco眼球突出计）、眼球运动及眼底情况；②眼部B超，影像学检查：眼眶CT检查（水平、冠状扫描）或MRI检查；③眼外观照相。

1．2．2 全身检查 包括血压、心电图、胸部X线透视、甲状腺功能、肝肾功能及血液生化等检查。

1．3 观察项目 98例TAO患者治疗前后的病情变化，即临床体征包括视力、色觉、眼压、眶压、眼球突出度、眼睑征、眼球运动情况、球结膜充血及水肿、角膜病变等的变化；眼部B超，CT及MRI检查等；观察临床疗效。

1．3．1 临床体征 ①视力：<0．1者9只眼，0．2~0．5者36只眼，0．6~1．0者78只眼,>1．0者38只眼；②眼压：<21 mm Hg（1 mm Hg=0．133 KPa）者119 只眼，21~30 mm Hg者 25只眼，30~40 mm Hg者15只眼，>40 mm Hg者 2只眼；③眶压：正常者44眼，可疑增高者33只眼，增高者84只眼；④色觉：色觉异常者22眼（13%）；⑤眼睑征：眼睑退缩81只眼（52%），退缩量1．0~4．0 mm；迟落73只眼(42%)，迟落量1．0~3．5 mm；眼睑闭合不全15只眼(9%)；眼睑肿胀76只眼（48%）；球结膜轻度充血及水肿者35例，重度（球结膜水肿脱出于睑裂外）9例；⑥眼球突出：眼球突出者81只眼（50%），其中眼球突出超过正常值<4 mm者60只眼，4~8 mm者 19只眼，>8 mm者2只眼；⑦眼球运动：眼球运动障碍者73例95只眼（59%），其中单方向运动障碍者33例39只眼（24%），多方向运动障碍者40例56只眼（35%）；⑧角膜病变：发生角膜病变9例，其中角膜点状上皮脱落6例，角膜溃疡3例；⑨眼底：视乳头边界模糊静脉稍扩张者7只眼（4．3%），视乳头水肿者3只眼(1．2%)，视神经萎缩者4只眼(2．4%)。

1．3．2 CT及MRI检查 正常31例，眼肌肥厚67例，其中单条肌肉肥厚23例，2条以上肌肉肥厚44例，以下直肌最多见。

1．3．3 视野检查 正常73例；异常25例，其中管状视野5例。

1．4 诊断标准 本组病例诊断标准^[3]：（1）如有眼睑退缩，只要合并下列客观检查证据之一即可确诊：①甲状腺功能异常或调节异常；②眼球突出；③视神经功能障碍；④眼外肌受累；（2）如无眼睑退缩，则必须有甲状腺功能异常或调节异常并合并以下临床体征之一：①眼球突出；②视功能障碍；③眼外肌受累，并排除其他原因引起类似的眼部体征。

2 结果

2．1 各种治疗方法的治疗概况 常用的治疗措施^[4]包括：每天40~140 mg大剂量口服泼尼松；静脉使用甲泼尼龙（甲强龙500 mg/d静脉滴注，连续3 d，停 4 d，为1个疗程；可根据病变严重程度、治疗反应及患者的耐受情况选用2或4个疗程）；眼眶放疗以及糖皮质激素联合眼眶放疗；进行上述治疗后，如果视功能在2周内无改善，通常实施急诊减压手术；非活跃性眼病常常需要进行针对眼外肌或眼睑的手术。

以下是我科对收住的98例TAO患者分别应用几种治疗方法治疗经过及取得的疗效。

98例患者中，单纯甲强龙冲击治疗60例，其中40例眼部症状和体征明显改善。放射治疗4例，不同程度改善。行眼眶减压手术5例，术后2例眶压下降，视力有不同程度提高，3例眶压下降但视力无变化。单纯眶脂肪减压术2例（2只眼），术后眶压均下降，眼球突出度均有不同程度后退（平均2 mm）；眼肌手术16例，出院时所有患者正前方和正下方复视消失；提上睑肌延长术5例，术后均明显好转；糖皮质激素治疗同时行单纯眼睑缝合术3例；糖皮质激素、放射、手术联合治疗的3例，治疗后病情平稳。

2．2 疗效判断标准 痊愈：治疗后突眼度<17 mm；好转：突眼度减少2 mm以上，充血水肿好转，复视改善；无变化：治疗后症状无改善；恶化：治疗后突眼程度加重。有效为痊愈加好转；无效为无变化加恶化。

2．3 统计学方法 将各组有效率进行χ²检验,检验水准为α=0．05。

3 讨论

3．1 TAO的诊断标准 Bartley和Gorman^[5]对近几十年来各学者对TAO的诊断标准进行分析后，提出目前最为全面的TAO诊断标准，既强调眼部病变与甲状腺内分泌轴异常的相关性，也涵盖甲状腺功能正常的TAO患者的临床体征，已被国内外大部分学者接受^[6]。

3．2 临床表现 TAO的三大特点是眼睑退缩、眼球突出和眼外肌肥大。

3．2．1 发病特征 本组多发生于40岁以上人群（70%），平均发病年龄多为50岁，无明显性别及职业差异，多为双眼发病。发病至就诊时间平均13个月，以眼球突出就诊者占首位（50%），其他就诊原因依次为复视，眼睑肿胀，睑裂增大影响外观及外院影像学检查诊断为炎性假瘤或眼眶肿瘤。

3．2．2 眼睑征 本组52%的患者发生上睑退缩，40%发生眼睑迟落；48%患者发生眼睑肿胀；眼睑闭合不全发生率为9%。

3．2．3 眼球突出 指眼球突出度>14 mm或两眼相差>2 mm。本组50%的患眼眼球突出，大多为中度突出，重度突出者相对较少（1．2%）。其突出原因主要为眶内组织中葡萄糖胺聚糖的聚积，致眶内脂肪组织水肿及眼肌肥厚所致。眼球突出的程度与视神经病变的发生无明显关系。

3．2．4 眼肌病变 本组68%的患者发生眼肌病变，大部分患者为多条眼肌病变。表现为眼球运动障碍，影像学检查发现眼肌呈梭形肥大为典型特征。病变早期主要是肌肉水肿及炎性细胞的浸润，病变进一步发展可发生肌肉纤维化，而出现限制性眼肌病变的临床表现，出现复视或被迫固视于某一个方向，严重影响生活和工作，需行眼肌手术治疗。眼肌的肥大还可造成眶尖拥挤而产生对视神经的压迫，有时两条肌肉（下、内直肌为主）的肥大就能造成对视神经的压迫。

3．2．5 角膜病变 本组9．1%的患者发生角膜病变。主要由于眼睑闭合不全角膜暴露，入睡时瞬目作用消失而发生角膜上皮脱落，病变进一步发展使眶内组织水肿，眼球突出加重而致眼睑闭合困难，角膜长期暴露于睑裂外而发生溃疡。

3．2．6 眼压及眶压 本组26%的患眼发生眼压增高，眶压增高117只眼，发生率为73%，部分患者眶压增高眼压不高，部分患者眼压增高眶压不高，有部分患者眼压眶压均增高。眶压增高的原因主要由于眶内组组织肿胀所致；而眼压增高的原因则较复杂，除与眶压增高所致的上巩膜静脉压增高有关外，还与其他因素有关。

3．2．7 视神经病变 本组1．2%的患眼发生视神经病变。临床发现其与眼球突出度无明显关系，因眶内软组织肿胀及眼肌肥大导致眶压增高，造成对视神经的直接压迫而导致压迫性视神经病变，引起视力下降。

3．3 治疗方法及时机的选择 TAO一般的治疗原则为，对于TAO伴有甲亢者，在治疗眼眶病的同时，也需对患者的甲状腺功能亢进进行全身治疗。自60年代以来使用糖皮质激素治疗一些TAO患者，取得了明显效果，即结膜充血水肿消退，视力提高，突眼和眼外肌运动障碍好转^[7]。放射治疗对急性TAO的压迫性视神经病变，消除眼眶水肿，提高视力有满意效果^[8]。其中病程短、发展迅速的病例反应好；病程长，眼肌运动障碍，眼球突度小，软组织肿胀轻的效果差。手术治疗方法包括眼睑退缩矫正术，眼肌病手术，眼眶减压术等。辅助治疗如给眼睑闭合不全角膜暴露的患者睡前应常规涂眼膏及包眼，重症者给以湿房。

3．3．1 糖皮质激素冲击治疗 所有未经过正规治疗的患者，如无全身禁忌证，均应应用糖皮质糖皮质激素治疗，且冲击疗法效果肯定。

3．3．2 放射治疗 中等程度，处于活跃期进展迅速的或糖皮质激素全身大剂量反应重无法持续应用的患者，可给予放射治疗。

3．3．3 手术治疗 对重度眼球突出，眼睑闭合不全及出现压迫性视神经病变的患者及时行眶脂肪减压术或眼眶减压术；眼睑退缩严重者行眼睑退缩矫正术；伴眼肌病变者，即出现复视、斜视或眼球固定于某一方位严重影响患者生活和工作时，需行眼肌手术。如同一患者需行开眶、眼肌及眼睑等多种手术时，其顺序应是先行开眶手术，再行眼肌手术，最后行眼睑手术。

3．3．4 联合治疗 放射治疗，手术治疗的同时，所有能耐受糖皮质激素的患者，均应同时应用糖皮质激素全身治疗。

综上,早期、规则、激素联合其他的药物治疗是甲状腺相关眼病的治疗关键;对任何阶段的眼病均应给予支持治疗。中等程度活跃期的给予放疗，重度恶性眼病行紧急减压手术；稳定期患者需行外科手术；放射治疗，手术治疗的同时，所有能耐受糖皮质激素的患者，均应同时应用糖皮质激素全身治疗。

参 考 文 献

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