罗　伟　梁健刚

【摘要】 目的 通过探讨慢性鼻窦炎鼻内镜手术中额窦开放的策略及技巧，以提高慢性鼻窦炎手术中额窦开放的成功率。方法 经鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎100例(182侧)，根据额窦口和额隐窝的不同病变和解剖特征，采用不同的手术方式处理局部病变。结果 术中可见所有病例均有不同程度的中鼻道阻塞。额窦口和额隐窝情况分3种：① 局部没有气房阻塞，仅为肿胀息肉样变黏膜或息肉阻塞者56侧(30．7%)；② 额隐窝被发育过度的鼻丘气房、前筛气房或终末气房挤压导致引流通道狭窄者121侧(66．5%)；③ 额窦口骨性狭窄者5侧(2．8%)。随访6~24个月，其中治愈171侧(94%)，好转8侧(4．4%)，无效3侧(1．6%)。并发症：所有病例术后均无眶、颅内并发症，15侧出现局部术腔粘连，经鼻内镜下换药后均治愈。 结论 额隐窝的阻塞和病变是慢性额窦炎的主要原因，通过术前CT检查确定不同的病变范围及特点，选择不同的手术方式及术中注意对额窦口周的粘膜保护，可以达到提高额窦开放的成功率及术后效果的目的。

【关键词】鼻内镜；额窦；CT；手术方式

お

The amount of chronic sinusitis endoscopic sinus opening analysis(100 cases)

LUO Wei，LIANG Jian-gang.Panyu Peoples Hospital,Guangzhou City,Guangdong 511400,China

【Abstract】 Objective To advance the clinical therapeutic efficacy by explore the tactic and skill of the access to the chronic frontal sinusitis.Methods Different methods were used to manage different local diseases in frontal sinus orifice or frontal recess in 100 cases (182 sides) with chronic frontal sinusitis by nasal endoscopic surgery.Results Different degree of middle meatal obstruction was seen in all cases at operation．The situation of frontal sinus ostium and frontal recess was as follows：56 sides obstructed by swollen mucosa，polypoid mucosa or polyps，no cell obstruction at frontal sinus orifice；121 cases constricted by over development of agger nasi cells，ethmoid bulla or terminal cell at frontal recess；osteal stenosis at frontal sinus orifice in 5 sides． Follow up for 6~24 months showed that 171 sides(94%)were cured,8 sides(4．4%)better and 3 cases(1．6%)recurent．Complications:All case had no orbital and intracranial complications.Conclusions Obstruetion of ostiomeatal complex and frontal recess is the main causes of chronic sinusitis.CT scan can show us the scope of disease and help us to decide the operative methods．Protecting the mucosa around the frontal recess can advance the clinical therapeutic efficacy.

【Key words】Endoscopy；Frontal sinus；CT； Selection of operation

近年，随着医学理论、影像学、手术器械及技术的不断完善发展，慢性鼻窦炎鼻内镜手术的一次治愈率不断提高，术后效果也日渐理想，但仍存在一定的复发率，其中额窦炎的复发率最高，其原因之一可能是鼻额区解剖复杂多变导致额窦开放不成功，另外，未能注重对额窦口周的粘膜保护也导致了术后效果不理想。本文通过回顾性分析慢性额窦炎鼻内镜下额窦开放术100例来探讨慢性鼻窦炎鼻内镜手术中额窦开放的策略及技巧，以求达到提高额窦开放的成功率及术后效果的目的。

1 资料与方法

1．1 研究对象 选择2003年1月至2007年10月间收治的慢性鼻窦炎患者100例(均伴有慢性额窦炎)，共182侧，年龄17~65岁。手术次数：首次手术79例，2次手术（均为经鼻内镜下手术）21例。患者主诉：前额或其他部位头痛18例，无头痛症状82例。

1．2 术前CT检查 术前全部行鼻窦水平位＋冠状位螺旋CT扫描，其中单发单侧额窦炎2例，额窦炎并前组鼻窦炎60例，额窦炎并全组鼻窦炎38例。钩突上端附着部位：纸样板75侧(包括鼻丘气房后壁)，前颅底67侧(包括钩突上端分叉)，中鼻甲40侧。

1．3 术前药物治疗 所有患者术前予口服抗生素 (二代头孢或阿奇霉素) 4~8周，局部应用皮质类固醇激素喷鼻1~2周，入院后均予二代头孢静脉滴注3~5 d，地塞米松5~10 mg静脉滴注3~5 d。

1．4 手术方式的选择 根据CT、病史、术前鼻内镜检查情况分为两组：①鼻丘气房较大、CT显示气化良好者，采取鼻丘进路，去除鼻丘气房前、后、上壁，术中结合钩突上端附着方式作参考；②鼻丘气房较小、气化不佳者，以钩突上端附着方式为主要参考标志，通过清除鼻丘气房、前筛气房、终末气房找到额窦口。

1．5 具体手术方法 手术方式主要有两种，核心是如何定位额窦口^[2]：一为以钩突为标志定位额窦开口。参考Firedman M术式^[2-3,5]，具体方法是将中鼻甲稍向内侧推移，充分暴露钩突，切除钩突中下部，保留钩突上端，当钩突上端附着于颅底或中鼻甲时，可直接在钩突上端外侧、筛漏斗上端找到额隐窝的引流通路；而当钩突上端附着于眶纸板时，则首先在钩突的后外侧和筛泡间的上方找到筛漏斗顶端的终末隐窝，再通过去除终末隐窝的前壁和后壁暴露额隐窝。二为鼻丘进路定位额窦开口。参考Wormald PJ术式^[1-2,6]，具体方法是在中鼻甲前端稍下的鼻腔外侧壁处作一蒂部在内上方的皮瓣，并将其向内上方翻起以暴露其下方的骨质，即为鼻丘气房的前壁，用咬骨钳咬除前壁骨质进入鼻丘气房，再去除鼻丘气房的上壁和后壁，即开放了额窦的底壁和额隐窝的前壁。

1．6 额窦内病变情况 黏膜未见明显病变109侧，黏膜较明显充血肿胀62侧，黏膜较明显息肉样变11侧。

1．7 术腔填塞 术腔填塞材料采用Rhino凝胶止血材料，填塞时应注意避免将填塞材料置于中鼻甲和嗅沟间，减少术后粘连的发生。

1．8 术后治疗

术后24~48 h拔除鼻腔填塞物，术后5 d常规应用抗生素静脉滴注，术后10 d后第一次鼻内镜下清理鼻腔，其后局部类固醇激素、黏膜促排剂、定期鼻内镜下随访5~18个月。

2 结果

2．1 术后效果

2．1．1 以主诉为依据 以术后鼻塞、流涕、头痛三项症状作为生活质量改善的主要指标，治愈者31例（31%），显效者45例（45%），好转者27例（27%），基本无效者7例（7%）。

2．1．2 以鼻内镜随访情况为依据 ①额窦口通畅，窦内无脓性分泌物者162侧（89%）；②额窦口通畅，窦内可吸出脓性分泌物者10侧（5．5%）；③额窦口有充血肿胀黏膜、囊泡、息肉堵塞，需反复清理者3侧（1．7%）；④额窦口被瘢痕组织完全堵塞者7侧（3．8%）。

2．2 并发症 ①术后出现眶周青紫、球结膜水肿者4例，2周后症状消失；②术中出现筛前动脉损伤引起较大量出血者1例，予填塞止血；③所有病例均未出现颅底损伤，未出现严重并发症。

3 讨论

3．1 鼻内镜下额窦炎手术的理论依据 绝大部分慢性额窦炎的病因并不在额窦口及额窦中，而是由额隐窝、前筛引流不畅引起，因此基本可以认为，额窦的手术就是额隐窝的手术。导致额隐窝狭窄的主要气房有3种，为鼻丘气房、前筛气房或终末气房^[1-2,7,9]，上述气房可单独出现，也可同时出现，并且部分气房可侵入额窦内，其实额隐窝并不是一个真性管道，而是由鼻丘气房、前筛气房或终末气房挤压而形成的裂隙，因此鼻内镜额窦开放术的核心是将上述气房清除从而开放额窦引流通道的手术^[1-4]。

3．2 两种定位额窦口方式的特点

3．2．1 鼻丘径路寻找额窦开口基本可以在0°鼻内窥镜下完成，使用角度镜较少，打开鼻丘前壁，再去除鼻丘气房的上壁和后壁，即开放了额窦的底壁和额隐窝的前壁，整体手术方式从前向后^[1-2]。

3．2．2 以钩突为标志定位额窦开口基本都需要使用30°或（和）70°内镜，以钩突上端为标志，在其外侧或内侧寻找额窦口或终末隐窝，整体手术方式由下向上，必需使用角度镜才能明视下确切地找到额窦口^[1-2]。

由此可见，鼻丘径路由于使用带角度鼻内镜较少，操作方向从前向后，相对较容易。相比较而言，以钩突为标志的手术，对术者的手术技巧和对局部解剖的理解要求更高。但其实两者又密不可分，鼻丘径路手术需要通过对钩突上端的附着位置来判断探查额窦口，而钩突标志手术也需要通过清除鼻丘气房上壁和后壁来扩大额窦引流通道。所以术者在手术前应仔细阅读CT片，对患者鼻额区解剖结构在心中作出一幅三维立体图像，才能灵活运用上述两种方法，在术中准确定位额窦开口，提高额窦开放的成功率。

3．3 术中需注意的问题

3．3．1 术中出现额窦口定位困难时 如既往有鼻内镜手术史，术后复发，钩突已被切除，CT提示OMC区病变严重伴骨质增生，且鼻丘气房较小者，因定位困难，可采取经额窦前壁作穿刺入额窦内后置入一小管，通过经小管注生理盐水来辅助术中定位额窦开口。这种方法简单、准确、有效、安全。

3．3．2 黏膜保护问题 鼻窦炎手术中黏膜的保护对于手术的成功及术后效果有着重要的影响，更多的黏膜损伤和骨质暴露意味着修复过程中出现肉芽和瘢痕的趋势也明显。额窦开放术与筛窦、上颌窦、蝶窦开放术有两点重要的不同点：一是术中额窦口一般并不开大；二是额窦是惟一具有窦内粘液再循环的鼻窦，在额隐窝只有外侧壁的黏膜纤毛向下传输，术中必须重点保护，避免额窦口黏膜环形损伤导致术后瘢痕增生堵塞窦口，上述两点就决定了额窦手术中对黏膜保护的要求要比其他鼻窦严格得多。

在处理额隐窝区域黏膜病变时应根据情况选用特制器械，多采用刮匙、环形咬切钳，尽可能减少对邻近黏膜的损伤，切忌用钳盲目撕拉扯拽，在去除骨质的过程尽量保存黏膜，并可用细探针辅助定位额窦口。

3．3．3 并发症的预防 额窦手术中最多出现的并发症是纸样板的损伤、颅底损伤和筛前动脉的损伤。额窦口后方是筛前动脉，额隐窝的后上方是前颅底，外侧是纸样板，内侧是筛板，术中应先确定颅底和纸样板，操作时要从后向前，由内向外，这样可避免损伤上述结构^[1-3]。

3．3．4 困难额窦手术的处理 所谓困难额窦手术主要包括额窦口前后径小、各种额周气房过度发育侵入额窦内、前期数次鼻内镜手术失败导致广泛瘢痕增生及额窦内病变严重者。对此可采用切除额窦口前方骨质（额嘴）、切除额窦底壁和（或）额窦中隔骨质的改良经鼻内镜Lothrop术式及类似术式^[2,8]。

参 考 文 献

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