安舟引　施　勤　张文娟

【摘要】 目的 评价布托啡诺超前镇痛对罗哌卡因肋间神经阻滞效果的影响。方法 选择40例拟在肋间神经阻滞下行乳房病损切除术的女性患者，采用双盲法随机分成试验组(A组)和对照组(B组)，每组各20例：A组患者于肋间神经阻滞前5 min静脉推注布托啡诺20 μg／kg，B组于肋间神经阻滞前5 min静脉推注安慰剂(生理盐水)。两组均施行罗哌卡因肋间神经阻滞。对术中麻醉满意程度进行评价，记录麻醉起效时间、麻醉维持时间及恶心呕吐等不良反应发生率，分别于术后1、4、12、24 h采用“视觉模拟评分法（VAS）”进行疼痛评分。结果 术中麻醉满意程度A组优于B组，术后4、12 h时疼痛评分A组显著低于B组(P<0．05)，麻醉维持时间A组明显长于B组，两组比较差异有统计学意义（P<0．01）。结论 术前静脉推注布托啡诺具有一定的超前镇痛效果，能够增强罗哌卡因肋间神经阻滞效果，延长术后镇痛时间，不良反应少，值得临床采用。

【关键词】布托啡诺；超前镇痛；肋间神经阻滞；罗哌卡因

Effects of butorphanol preempitive analgesia on intercostal nerve block

AN Zhou-yin，SHI Qin,ZHANG Wen-juan.Department of Anesthesiology,Wuxi Maternal and Childrens Health Hospital,Wuxi City,Jiangsu 212001,China

【Abstract】 Objective To evaluate the clinical efects of Butorphanol preempitive analgesia on intercostal nerve blockwith ropivacaine． Methods Appling double blind method，40 adult male patients undergoing breast lesion resection operation on intercostal nerve block were divided randomly into test group (group A) and control group (group B) with 20 cases each.Every group received intercostal nerve block with ropivacaine． Group A (test group) intravenously injected the patient with butorphanol 20 μg／kg at 5 minutes before intercostal nerve block.Group B(control group)intravenous injected the patient with placebo (physiological saline) at 5 min before intercostal nerve block.The degree of intraoperative anesthesia satisfaction was evaluated． The onset time of anesthesia,the duration time of nerve blockade，the adverse reaction (eg nausea and vomiting) and VAS(the visual analogue scale)scores at 1，4，12，24 hours after operative were recorded．Results The degree of intraoperative anesthesia satisfaction in group A was better than that in group B (P<0．05)，The duration of nerve blockade in group A was obviously longer than that in group B(P<0．01)．The scores of VAS at 4、12 h postoperativein group B was higher than that in group A(P<0．05)．Conclusion Intravenously injecting butorphanol before operative have the efect of preempitive analgesia．It can potentiate the efects of intercostal nerve block with ropivacaine and prolong the time of postoperative analgesia and little adverse reaction，deserve the clinic adoption．

【Key words】Butorphanol；Preempitive analgesia；Intercostal nerve block ；Ropivacaine

超前镇痛是伤害性刺激作用于机体之前采取一定的措施，防止神经中枢敏感化，减少和消除伤害引起的疼痛^[1]。布托啡诺是混合型阿片受体激动-拮抗剂，其镇痛效应强，镇痛时间久，呼吸抑制和成瘾性发生率较低。本研究旨在观察布托啡诺超前镇痛对肋间神经阻滞效果、麻醉维持时间、术后镇痛等方面的作用，以探讨增强肋间神经阻滞麻醉效果的方法。

1 资料和方法

1．1 一般资料 选择40例拟行乳房病损切除术的女性患者，ASAⅠ级，年龄20~50岁，体质量40~66 kg。患者无吸毒史，无神经源性疾病，未用过止痛药。采用随机双盲的方法分为A组和B组，每组各20例。

1．2 方法 患者入室后，接多功能监测仪监测ECG、HR、SpO₂、Bp，开放静脉通道，A组、B组分别注入20 μg／kg布托啡诺（江苏恒瑞医药股份有限公司生产）和安慰剂(生理盐水),随后由一名经验丰富麻醉医生行肋间神经阻滞，确定穿刺位置，回抽无血，注入4 ml/每穿刺点0．3%罗哌卡因（阿斯利康公司生产）+0．８%利多卡因混合液，总量不超过25 ml。密切观察患者有无不适症状，并进行麻醉质量评定（用针尖测试手术区域皮肤感觉）。当针刺无痛即可开始手术；如30 min后仍镇痛不全，给予辅助镇痛（追加局部浸润、神经安定镇痛）；当患者出现恶心、呕吐时，静脉推注恩丹西酮8 mg。

1．3 监测指标

1．3．1 麻醉满意程度评价 满意:无需辅助镇痛或需小剂量辅助用药（芬太尼≤0．1 mg或咪唑安定≤3 mg)；不满意:需追加局部麻醉或大剂量辅助用药（芬太尼>0．1 mg或咪唑安定>3 mg)或借助氯胺酮、异丙酚等才能完成手术。

1．3．2 麻醉起效时间、手术时间及麻醉维持时间。

1．3．3 术后1、4、12、24 h各时间点的疼痛评分，疼痛程度采用“视觉模拟评分法”（VAS）评定。VAS评分采用10分的评分系统，0分为无痛，10分为难以忍受的疼痛。

1．3．4 术中发生恶心、呕吐、头晕、嗜睡、瘙痒、呼吸抑制等不良反应发生率。

1．4 统计学方法 计量资料均采用均值±标准差(x±s)表示，采用t检验；计数资料采用χ²检验，用SPSS 10．0统计软件进行统计学处理，P<0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 一般资料 两组患者年龄、体质量及手术时间比较差异无统计学意义（P>0．05）。

2．2 麻醉起效时间和麻醉维持时间 麻醉起效时间两组比较差异无统计学意义（P>0．05）。麻醉维持时间：A组明显长于B组,差异有统计学意义（P<0．01）。见表1。

2．3 术中麻醉满意程度 B组中有2例追加局麻，4例借助氯胺酮才完成手术，满意率为70%。而A组中仅有2例借助氯胺酮完成手术，满意率为90%。差异有统计学意义（P<0．05）。

2．4 术后疼痛评分 术后4、12 h B组VSA评分高于A组,差异有统计学意义（P<0．05），术后1、24 h两组比较VAS评分差异无统计学意义（P>0．05）。见表2。

2．5 不良反应发生率 两组借助氯胺酮完成手术者均发生恶心、呕吐，其余均未发生恶心、呕吐。头晕发生率：A组>B组，A组有2例患者嗜睡。两组均无瘙痒、呼吸抑制、中枢神经系统和心脏毒性反应发生。

3 讨论

肋间神经分布个体差异较大，肋间神经阻滞经常出现阻滞不全。故需不断寻求增强肋间神经阻滞效果的有效方法。

手术疼痛可以分为两个阶段，初始阶段由手术创伤直接引起，继发阶段由创伤释放化学物质和酶引起。伤害性刺激传入脊髓后角神经元，使其释放兴奋性神经递质氨基酸和神经肽，作用于Aδ和C纤维传入终止的神经元，产生缓慢的突触后电位，使CNS对伤害刺激的敏感性增强，直接导致了术中常见的疼痛高敏状态，即对疼痛敏感的增加和痛阈的下降。超前镇痛目的在于伤害性刺激达到中枢部位前先采取一定措施防止CNS敏化，提高术中痛阈，以消除或减轻术中、术后疼痛^[2]。

布托啡诺是混合型阿片受体激动-拮抗剂，布托啡诺及其代谢产物通过对激动κ-阿片肽受体而产生镇痛作用，而对μ-受体则具有激动和拮抗双重作用。布托啡诺与阿片受体结合牢固，具有半衰期长，作用时间长的特点。其镇痛效应强，同等剂量下，其镇痛效力为哌替啶的30~50倍，镇痛时间久，对呼吸抑制作用小、药物依赖性、成瘾性较低^[3]。有研究认为^[4]女性患者对布托啡诺的镇痛作用较男性患者敏感，而且不良反应的发生率低。布托啡诺等阿片类镇痛药的超前应用，通过阻止中枢神经冲动诱发的有害刺激，或在感受伤害前先制止中枢神经兴奋性，可降低或消除组织损伤后导致的中枢神经敏感化，达到良好的超前镇痛效果^[5]。

本研究结果显示，乳房包块切除术前预先注射布托啡诺20 μg／kg的镇痛镇静效果明显，提高了肋间神经阻滞的镇痛效果，减少术中辅助药的使用，增强了术后镇痛的效果，不良反应主要有头晕、嗜睡等。常规用量对心率和呼吸无影响，是安全、可靠的。值得临床采用。

参 考 文 献

［1］ Kelly DJ，Ahmad M，Brull SJ.Preemptive analgesia I:physiological pathways and pharmacological modalities.Can J Anesth，2001,48 (10):1000-1010.

［2］ 夏晓琼，赵兵．高乌甲素、咪唑安定超前镇痛在腹部手术前的运用．安徽医药，2005，9(5)：337.

［3］ Vogelsang J，Hayes SR.Butorphanol tartrate(stadol):a review.J Post Anesth Nurs,1991,6(2):129-135.

［4］ 王志伟，韩飞鹏.布托啡诺联合咪唑安定在硬膜外麻醉中的应用．医药论坛杂志，2006，27(23)：9-13.

［5］ Bao L,Jin SX,Zhang C,et al.Activation of delta opioid receptors induces receptor insertion and neuropetide secretion.Neuron,2003,37:121-133.