杨　光　永富良

摘要:近年,随着“少子高龄”现象的产生,老年人医疗费利用率呈逐年上升的趋势。而体育锻炼是改善生理功能水平、提高运动能力、降低跌倒骨折意外发生率、减少医疗消耗、延缓衰老进程最有效手段。但运动能力水平对老年人医疗费影响的相关研究报道还很少。本研究以日本仙台鹤谷地区70岁以上的国民健康保险加入者904名为对象,针对老年人的运动能力进行了现场监测。并通过日本宫城县国民健康保险科的协助,对平均每人每月所消耗的医疗费,进行了37个月的前瞻性队列调查。结果显示,男性下肢肌肉力量和十米最大步行速度的优秀组老年人平均每人每月消耗的医疗费均明显低于其他三组;而女性下肢肌肉力量、十米最大步行速度和起立行走计时测试优秀组的老年人平均每人每月消耗的医疗费也明显低于其他各组;此外,无论男女,综合运动能力优秀组的老年人平均每人每月所使用的医疗费均显示出低消耗的倾向。提示,体育锻炼作为改善老年人生理机能水平,提高运动能力,降低跌倒骨折的发生率,抑制医疗费增长起到了重要的作用。

关键词:运动能力;老年人;医疗费

中图分类号:G80

文献标识码:A

文章编号:1004-4590(2009)06-0060-04

根据《中国人口老龄化发展趋势百年预测》,2010年老年人口将达174亿,占总人口的12.8%,2020年进一步增至248亿,占17.2%,呈加速增长之势。我国是一个典型的“未富先老”国家,人均GDP仅为4000美元;而西方发达国家是“先富后老”,人均GDP达到30000美元时才步入老龄化社会;我们的邻国日本,国民医疗费的增长速度已超过国民收入的增长,约占国民总收入的8%[1]。其中,老年医疗费的消耗比率占总国民医疗费的1/3,高额的养老支出已为日本政府带来了沉重的负担。老龄化进程的加速,带来的是国家养老成本突增,家庭养老负担加重。而人口老龄化问题带来的各种挑战已大大超过了上个世纪对老龄问题的预期,成为我国坚持可持续发展,建设小康社会,促进社会和谐、改善民生的突出问题。

衰老会让人体的生理调控机制变差,运动能力降低,抵抗疾病能力变弱。这种生理学变化会增加老年人慢性病、意外跌倒和身体障碍的发病几率,导致高额的医疗消耗。但科学研究结果表明,体育锻炼可以改善人体新陈代谢能力,提高各器官、系统功能的工作能力,减缓老年退行性变化的进程,达到改善体质,节省医疗费的最终目的。运动能力作为体质的重要组成部分,是评价一个人体质好坏的主要依据之一。一般来讲,运动能力好的人身体素质也好,而身体素质好则意味着患病率低,医疗消耗也低。目前,国内、外已有对老年慢性病与医疗消耗的诸多研究,但运动能力对老年人医疗费影响的相关研究报道还很少。特别是我国尚未建立评价65岁以上老年人的运动能力指标及评价体系。因此,本研究通过对每人每月平均消耗的总医疗费进行的37个月前瞻性队列调查研究,目的在于探讨运动能力与医疗费关系、研发运动能力测试指标,为有效掌握老年人体质状况,指导老年人科学健身,提供重要的理论依据。

1对象与方法

1.1研究对象

将日本仙台鹤谷地区设为监测区域,并向该地区在住的70岁至96岁的2730名老年人发放了关于「长躺预防问诊」的宣传单。正式的问诊活动从2002年7月起至8月止,共有1198人参加,有990名国民医疗保险纳付者填写了书面同意后被列入调查对象,除去体质测试未参加者86名外,将数据完整的904名作为最终的解析对象。

1.2研究方法

1.2.1现场调查法

从2002年11月至2005年12月对医疗费进行了37个月的前瞻性队列调查。数据来源于日本宫城县国民医疗保险科,内容包括:总医疗费、住院医疗费、门诊医疗费、住院日数及门诊次数等,全部数据采用匿名化处理。

1.2.2测量法

将下肢肌肉力量(Legpower)、站立体前伸(Forwardreach)、起立行走计时测试(Timedupandgotest)、10米最大步行(10maxwalking)的4项指标[2]中的每一项数值由高至低排序后,按照0%、25%、50%、75%的比率分成4组后,分为不良组0点、普通组1点、良好组2点、优秀组3点。最后通过4组相加得出综合运动能力得点(0-12)。分别设置为不良组0～3点、普通组4～6点、良好组7～9点、优秀组10～12点共4组。

1.2.3数理统计法

用Excel电子表格建立数据库,应用SAS91统计软件进行数据处理。计量资料以ean±SD表示;计数资料用率,百分比表示,组间比较用卡方检验(X2)及单因素方差检验(ANOVA);以医疗费作为因变量,运动能力作为自变量、协变量为年龄、性别、BI、吸烟、日酒精摄入量进行多因素方差检验中的趋势性分析,信赖区间为95%。

2结果与分析

2.1综合运动能力的组间比较

男性优秀组较良好、普通、不良三组在年龄和不吸烟率呈现出显著性差异(P<005)。其他指标的优秀组虽优于另外三组,但不具有统计学意义(见表1);女性优秀组在年龄和身体指数(BI)上均优于其他三组(P<005),而吸烟率和日酒精摄入量则呈现出显著性差异(见表2)。

2.2各运动能力指标与医疗费的关系

下肢肌肉力量和10米最大步行速度的优秀组男性老年人平均每人每月所消耗的医疗费明显低于其他三组(P<005);站立体前伸和起立行走计时测试指标的组间虽无显著性差异,但也呈现出随运动能力提高,医疗费减少的趋势(见表3)。女性老年人除站立体前伸的组间无显著性差异外,下肢肌肉力量、起立行走计时测试及10米最大步行速度三项指标,其平均每人每月所消耗的医疗费均具有显著性差异(见表4)。

2.3综合运动能力与医疗费的关系

无论男女,随着综合运动能力的提高,老年人平均每人每月消耗的医疗费均呈现出显著性减少的趋势(见表5)。

3讨论

3.1老年人医疗费对国家财政支出的影响

老年人医疗费内容一般包括诊疗费、药剂的支付、住院时的饭费疗养、老人保健设施费、老人访问看护费等。截止至2004年日本厚生劳动省公布的国民收入、国民医疗费及平均每人每年消耗的医疗费增长率显示,国民收入从1989年3,222,073亿日元至2004年3,610,126亿日元,增长率为10.8%;国民医疗费从1989年197,290亿日元至2004年321,111亿日元,增长率为38.6%;而平均每人每年消耗的医疗费从1989年160,100日元至2004年251,500日元,增长率为36.3%。可见,国民收入的增长速率已近远远落后于国民医疗费的增长速率。此外,根据2004年不同年龄段所消耗的医疗费统计显示,65岁以上老年人所消耗的医疗费竟高出0～64岁人群的总和,占总国民医疗费的51.1%;65岁以上老年人的住院医疗费占总住院医疗费的60.0%;而门诊医疗费占总门诊医疗费的46.5%。虽然,日本的医疗保障体系非常完善,国民个人负担医疗费还不到总医疗费的10%,但通过数据揭示出,高额的医疗支出特别是老年人医疗费的支出会对国家财政带来沉重的负担[3]。

根据我国2005年北京地区的一份调查结果显示,2005年有79%的老年人有医疗费用支出(包括门诊、住院的费用),年平均医疗费用支出为6280元。其中城市和农村老年人的医疗费用支出分别为7480元和2262元,比2000年翻了一倍还多。此外,城市老年人医疗费用中有62.2%由基本医疗保险支付,由自己和子女或亲属支付的比例只有85%,而农村老年人中有52.7%以上的医疗费用需要自己和子女或亲属承担,只有10%左右由社会来负担[4]。我国“看病难,看病贵”的问题主要体现在医疗费的个人负担过高,曾一度达到60%;截止2008年医疗费的个人负担比率降至45%,即使这样,对于普通收入家庭来说也是很沉重的负担。与日本和欧美等发达国家的医疗保障体系相比,发展中的中国“任重道远”。

3.2老年人运动不足、跌倒骨折和医疗费三者间的关系

随着年龄的增长,老年人的神经系统生理机能会发生许多退行性变化。这些变化包括感受器退化,中枢处理信息的能力降低,平衡能力和神经系统的工作能力下降。由于老年人脑干和小脑中细胞数量减少,中枢肾上腺素系统发生退行性变化,神经系统内的去甲肾上腺素水平逐渐降低,小脑皮质β-肾上腺素能受体密度降低,加上外周本体感受器机能下降,限制了精确控制身体运动的能力,平衡能力和运动协调能力减退,易发生跌倒[5]。

在衰老的过程中,骨骼肌会发生显著性衰退。其特征是肌纤维的体积和数量减少,尤其是下肢肌的快肌衰退更明显。伴随着肌肉体积的减小,肌肉力量也下降,导致老年人的动作灵活性、协调性及动作速度下降。此外,由于内分泌和代谢功能的衰退,引起骨质减少、骨皮质变薄,加上一些无机盐在骨内的沉积,降低了骨的弹性和韧性,骨骼变脆,抗张强度下降,极易引发骨质疏松,促使跌倒骨折的发病率也随之上升[5]。脊柱、髋骨和腕骨是老年人跌倒后骨折的易发部位,而髋骨骨折尤为常见。老年人骨折的特点是预后差,恢复慢,术后易引发并发症,轻者产生运动功能障碍,重者导致死亡。基于上述特点使得老年人要为之付出高额的医疗费,这让绝大多数老年人“望而却步”。而运动不足会加快老年人的衰老进程,增加老年人的死亡率,且心肌损伤、中风、糖尿病、心绞痛、肩周炎、骨质疏松等的发病率明显上升[6]。

Anderson(2005)通过对8000名(男性占55.6%)40岁以上的人群调查发现,不运动、体重超重及肥胖都与医疗费有关。特别是65岁以上患慢性病的老年人,不运动、体重超标组(BI为250～299kg/m2)及肥胖组(BI大于300kg/m2)均较65岁以下老年人有医疗费高消耗的倾向[7]。Kuriyama(2004)对26110名男性和女性7年医疗费使用的跟踪调查发现,无吸烟习惯、BI为200～249kg/m2和步行1小时/日以上的人群平均每人每月的医疗费为1716美元;而经常吸烟、超重(BI≥250kg/m2)和步行不足1小时/日的人群,其平均每人每天的医疗费分别增长83%,71%,80%[8]。Tsuji(1999)对52029名40～79岁日本地区人群的追踪调查显示,有身体障碍的男性人群平均每人每月的医疗费为56764美元,女性为43128美元;而无身体障碍的男性人群平均每人每月的医疗费为14748美元,女性为14103美元[9]。本研究结果显示,男性下肢肌肉力量和十米最大步行速度的不良组老年人平均每人每月消耗的医疗费均明显高于其他各组(见表3)。而女性下肢肌肉力量、十米最大步行速度和起立行走计时测试不良组的老年人平均每人每月消耗的医疗费也明显高于其他各组(见表4)。主要有两点原因,一是,不良组中老年人的年龄均高于其他各组,特别是与优秀组比较有着近3岁的年龄差,年龄偏大使得患病率增加,结果导致高额的医疗支出(见表1、2);二是,笔者在实地调查中发现,不良组的多数老年人除有高吸烟率、高日酒精摄入量等不良生活习惯外(见表1、2),还很少参加体育锻炼。长此以往,致使下肢肌群萎缩,关节可动域下降,平衡、柔韧及协调等运动能力降低,患慢性病和跌倒骨折几率增高,并最终影响医疗支出。从Frontera通过12年的调查发现,老年人大腿肌肉的横断面积较12年前减少了12.5%,大腿肌肉减少了14.7%,股四头肌减少了16.1%,屈肌减少了14.9%[10]。这也证实了下肢肌肉力量低下的老年人,易发生跌倒骨折危险。

3.3老年人体育锻炼、运动能力和医疗费的关系

经常参加体育锻炼,有益于全身各个系统,可改善肌肉、心血管、呼吸系统功能,提高神经、内分泌和免疫调适能力,改善亚健康状况,从而达到人体形态结构(体格、体型、营养状况、身体成分等)、生理功能(机体新陈代谢水平、各器官、系统的功能和增强免疫力)、运动能力(走、跑、跳、投等运动能力)的完美状态[6]。老年人参加体育锻炼的内容不同其锻炼的效果也有所不同,如经常进行抗阻力训练,能促进蛋白质的合成,保持肌肉体积及力量,延缓衰老速度;经常进行步行或慢跑,可选择性地使Ⅰ类和Ⅱa类肌纤维横断面增大,毛细血管和肌纤维比值、毛细血管的数目和密度增加,线粒体增大、增多,琥珀酸脱氢酶活性增加[5];经常性负重练习不仅能提高下肢肌肉力量、阻止骨质的丢失,而且还能增加骨矿含量,增加骨密度,改善平衡能力,降低跌倒骨折几率,减少医疗费支出[2]。

Purser(2005)对1388名(男性占98%)平均年龄72岁以上弱体质老人的步行速度与医疗状况的一年跟踪调查发现,当平均步行速度每下降010m/s时,会发生健康状态(SF-36)下降(β值=45),运动能力低下,门诊次数增多(β值=45),医疗费增高(1334美元);当步行速度提高010m/s时,会改善健康状态(β值=84),降低身体障碍发生率(β值=07),减少住院天数(β值=23),降低医疗费(1188美元)[11]。ang(2005)对42520名(男性占62.5%)65岁以上老年人每周身体活动量与医疗费的一年追踪调查发现,身体活动量每周0次的65～69岁老年人的医疗费为11275美元,70～74岁为12382美元,75岁以上为14031美元。每周1～3次为9072美元,10459美元,12939美元。每周4次以上为8225美元,9564美元,11547美元[12]。Tsuji(2003)对27431名40～79岁日本地区人群的4年追踪调查发现,每日步行少于30min的人群平均每人每月的医疗费为23645美元,每日步行在30min至1h为21643美元,每日步行在1h以上为19481美元[13]。Perkins(2001)通过对695名老年人调查发现,有38%的老年人平均每周的步行时间为0min;有49%的老年人平均每周的步行时间为1～119min;仅有13%的老年人平均每周的步行时间为120min以上。平均每周步行时间为120min以上的老年人中,门诊次数和住院次数均低于其他各组[14]。本研究结果显示,男性下肢肌肉力量和十米最大步行速度的优秀组老年人平均每人每月消耗的医疗费均明显低于其他各组(见表3);而女性下肢肌肉力量、十米最大步行速度和起立行走计时测试优秀组的老年人平均每人每月消耗的医疗费也明显低于其他各组(见表4);此外,无论男女,综合运动能力优秀组的老年人平均每人每月所使用的医疗费均显示出低消耗的倾向(见表5)。其原因在于,一是,不良组中老年人的年龄偏大,故患病几率偏高(见表1、2);二是,优秀组中的老年人除保持低吸烟率、低日酒精摄入量等良好的生活习惯外(见表1、2),有85%参加体育锻炼[2]。长期的体育锻炼,不仅提高下肢肌肉力量,防止肌肉萎缩的退行性变化,保持关节、韧带的韧性和关节的可动域,还可保证肌肉和运动器官的协调性,并防止跌倒骨折意外的发生几率,从而抑制医疗费的增长。

4结论

4.1男性下肢肌肉力量和十米最大步行速度的优秀组老年人平均每人每月消耗的医疗费均明显低于其他各组;而女性下肢肌肉力量、十米最大步行速度和起立行走计时测试优秀组的老年人平均每人每月消耗的医疗费也明显低于其他各组;此外,无论男女,综合运动能力优秀组的老年人平均每人每月所使用的医疗费均显示出低消耗的倾向。提示,体育锻炼对于改善老年人生理机能水平,提高运动能力,降低跌倒骨折的发生率,抑制医疗费增长起到了重要的作用。

4.2下肢肌肉力量和步行的幅度与速度(十米最大步行速度)是老年人发生跌倒意外,引起医疗费增长的主要因素。此外,除上述两项指标外,移动能力与站立体前伸也可作为65岁以上老年人和弱体质等高龄老年人的评价指标,但目前我国尚无与此相关的评价指标体系,这需要采集大规模的数据作为基础来实现。因此,及早建立高龄老年人的运动能力评价指标体系,为指导高龄老年人科学健身,积极推动我国全民健身运动的发展,完善我国评价指标体系的结构有着深远的意义。