张连记

病例

厨师刘师傅，40岁，身高170厘米，体重85公斤。平时食欲很好，食量很大。2年前发现患有2型糖尿病。他的空腹胰岛素为28mU／L(正常值为5～20mU／L)，明显高于正常值，而空腹血糖达到了9．6mmoL／L，证明刘师傅存在胰岛素抵抗。在医生的指导下，刘师傅经过严格的饮食控制和运动锻炼，并给予口服胰岛素增敏剂太罗(罗格列酮钠)4毫克，每日1次，二甲双胍500毫克，每日3次。经过一年多的治疗，他的体重下降了13公斤，空腹及餐后2小时血糖都控制在正常范围内，精神状态明显好转。

解读

2型糖尿病的发病与胰岛素抵抗和(或)胰岛B细胞的分泌功能缺陷有关。90％以上的2型糖尿病患者在病程中都伴有不同程度的胰岛素抵抗，而超重和肥胖常是导致胰岛素抵抗的重要因素。刘厨师在检查中发现空腹胰岛素水平高于正常，但空腹血糖却不能下降，这足以说明刘厨师体内存在较严重的胰岛素抵抗即胰岛素不能有效地发挥降低血糖的作用。

胰岛素增敏剂(如太罗)的主要作用是增强胰岛素的敏感性，降低胰岛素抵抗，从而促进血糖的转化和利用。同时，还有保护胰岛B细胞、延长B细胞寿命的功能。研究还发现，胰岛素增敏剂也有保护血管內皮的功能，可预防心脑血管疾病的发生。由于胰岛素增敏剂不刺激胰岛素的分泌，长期应用也不会出现低血糖反应。主要的不良反应是个别患者可能出现短暂轻微水肿。

胰岛素增敏剂可与任何一类口服降糖药物或胰岛素联合应用。但对于体型肥胖的患者来说，合用二甲双胍能够起到叠加疗效、取长补短的效果。这是因为二甲双胍也具有一些胰岛素增敏的作用，同时还可减轻体重、降低血脂，减少肠道对葡萄糖的吸收等功能。

针对刘师傅的病情，为什么不选择胰岛素增敏剂与其他口服降糖药物合用呢?这是因为，如果与促泌剂(磺脲类或格列奈类)合用，这两类药物是通过不同的方式刺激胰岛素的分泌来降低血糖的，长期应用可能会增加体重，这显然不适合刘厨师。而α-糖苷酶抑制剂(如阿卡波糖等)的作用主要是通过延缓肠道内葡萄糖的吸收来降低餐后血糖，如果与增敏剂合用，理论上也可以，但这类药物其价格比二甲双胍贵得多，且减肥作用不明显，在治疗上没有太多的优势。

医生给刘师傅制订的治疗方案中，最关键的问题是严格控制饮食和运动锻炼，首先把体重减下来，争取达到标准体重。如果不能做到这两点，再好的药物组合也很难达到理想的治疗效果。看来，对于超重和肥胖的2型糖尿病患者来说，在控制饮食和锻炼的基础上，采取胰岛素增敏剂与二甲双胍的配伍应用，无疑是一种良好的治疗方案。

(编辑／钟卉)