程远植

心脏瓣膜病是由于炎症、变性、退行性改变、先天畸形及缺血性坏死等原因引起的心脏瓣膜结构异常,导致瓣膜狭窄和/或关闭不全的一种心脏病。在我国以风湿性心瓣膜病最为常见。

风湿性心瓣膜病病理改变为瓣叶增厚,瓣叶边缘部位融合,使瓣口变窄,开放受限。如伴有瓣叶或腱索缩短,可同时伴有不同程度的关闭不全,心脏最常受累的是二尖瓣,其次是主动脉瓣。

正常成人二尖瓣瓣口面积为4～6平方厘米,病变瓣口面积小于1.5平方厘米熤卸认琳犑,病人就会有明显症状:早期活动时会出现呼吸困难;随着狭窄加重,休息时也会出现呼吸困难,甚至端坐呼吸。有的病人可反复发生急性肺水肿,或因左心房扩大而出现持续性房颤,并可引起血栓栓塞。

主动脉瓣受累时,也可出现狭窄或/和关闭不全。成人主动脉瓣瓣口面积应小于或等于3.0平方厘米,当小于1.0平方厘米时,左室收缩压就会明显增高,之后出现进行性左室向心性肥厚,左房压力也会逐渐增高。病人可出现心肌缺血和纤维化,最终导致左室功能衰竭,出现呼吸困难及心绞痛,并因心排血量减少、动脉压下降发生脑缺血,引起晕厥。主动脉瓣关闭不全时,舒张期血流会从主动脉返流入左室,左室容量负荷增大,导致左房压力升高引起肺水肿,也可出现左室衰竭和心肌缺血,病人出现呼吸困难和心绞痛。

治疗本病的根本措施是采取紧急或择期手术,以恢复瓣膜的正常功能。内科保守治疗只能作为过渡性的权宜措施。

经皮球囊瓣膜成形术

1984年Inoue医生首次做经皮球囊二尖瓣成形术,并取得成功。我国近十年来已广泛开展这种手术。它具有不需开胸、创伤小和相对安全的优点。对于单纯二尖瓣狭窄,瓣膜活动度好,无明显钙化,瓣下结构无明显增厚,经食道超声未发现左房血栓者,可首选这种方法。具体操作是将球囊从周围静脉血管插入,经过房间隔进入二间瓣瓣口,通过扩张球囊分离瓣膜边缘粘连,扩大瓣口。术后患者的症状和血液动力学可立即改善,效果与外科闭式分离术相似,近来有取代后者之势。但这种方法不适于伴有二尖瓣关闭不全和存在风湿活动者,不适于巨大右房及脊椎畸形者,也不适于老年患者或伴有冠心病者。因此,掌握好适应证对保证手术成功、减少风险很重要。

直视分离术及成形术

1957年Lillehei医生首次在体外循环下进行了二尖瓣成形术。对于二尖瓣瓣叶严重钙化,病变波及腱索和乳头肌,左房内有血栓的患者,在体外循环下,直视分离瓣膜交界处的粘连,去除瓣叶钙化斑,清除左房内血栓,治疗效果较好。特别是对于青少年的先天性主动脉瓣严重狭窄,在直视下进行分离术最佳。瓣膜退行性病变,也多主张进行成形术。

人工瓣膜置换术

1960年Star医生应用人工球瓣置换病变二尖瓣成功,从此揭开了治疗心脏瓣膜病变的新篇章。心脏瓣膜置换术的开展是20世纪心脏外科中的一项辉煌成就,它极大地改善了瓣膜疾病患者的生活质量。随着人工心脏瓣膜质量的不断改进和体外循环、心肌保护以及手术技术的不断提高,现在各类瓣膜手术的安全性已大大提高。

对于严重的瓣叶及瓣下结构钙化畸形,二尖瓣狭窄合并关闭不全者;主动脉瓣重度狭窄煱昕诿婊小于0.75平方厘米),伴心绞痛、晕厥或心衰者,应首选人工瓣膜置换术。严重的主动脉瓣关闭不全,凡有呼吸困难或心绞痛或左室功能不全之一者,更不宜拖延,应尽快施行换瓣术。

心脏瓣膜置换术在心脏外科领域已经达到了相对成熟的阶段,挽救了大量心脏瓣膜疾病患者的生命。然而在临床中,我们发现不少患者在需要手术治疗时犹豫不决,下不了决心,结果延误了手术的最佳时机。心脏的代偿功能是比较强的,在相当长的一段时间内,患者本人可能会觉得过得去,但一旦到了左室功能极差,或左室极度扩大熥笫沂嬲拍┚洞笥8.0厘米犑,就失去手术时机了,或增加了手术和术后的危险性。因此,对大部分患者来说,早期手术是提高安全性和减少术后并发症的关键。

(图 / 双月)